Безопасность полетов

Печать

Причиной катастрофы самолета SSJ 100 в Индонезии назван человеческий фактор + Итоговый доклад

19.12.2012 12:15. Опубликовано в Безопасность полетов

Рейтинг:   / 0

 18/12/2012 | ATO.ru_ http://www.ato.ru/content/prichinoy-katastrofy-samoleta-ssj-100-v-indonezii-nazvan-chelovecheskiy-faktor

Авиационный власти Индонезии официально объявили, что причинами крушения российского самолета Sukhoi Superjet 100 (SSJ 100) в Индонезии в мае 2012 г. стали человеческий фактор и отсутствие детальных карт. Об этом сообщает агентство РИА Новости со ссылкой на заявление Национального комитета по безопасности на транспорте Индонезии.
    Как отмечает глава Национального комитета по безопасности на транспорте Индонезии Татанг Курниади, экипаж не реагировал на сигналы автоматической системы раннего предупреждения о сближении с землей (TAWS) и даже отключил ее, посчитав сигналы ошибочными. Само ВС при этом было исправно. Татанг Курниади уверен, что катастрофы можно было избежать, если бы пилоты следовали предупреждениям системы.
   О том, что причина крушения — человеческий фактор, стало неофициально известно в сентябре 2012 г.
  Напомним, что катастрофа произошла 9 мая 2012 г. Во время демонстрационного полета SSJ 100 самолет врезался в практически отвесный склон горы Салак в 50 км от столицы Индонезии Джакарты.
     Несмотря на катастрофу авиационные власти Индонезии в ноябре 2012 г. официально одобрили сертификат типа самолета SSJ 100. Таким образом, был разрешен экспорт этих ВС в Индонезию и эксплуатация индонезийскими авиакомпаниями. Первым заказчиком SSJ 100 в Юго-Восточной Азии стала индонезийская авиакомпания Sky Aviation, которая в июне 2011 г. подписала контракт на поставку 12 таких машин.

=============================

Итоговый доклад о результатах расследования катастрофы самолета Sukhoi SuperJet 100 в Индонезии

18 декабря 2012 года / Национальный комитет Индонезии по безопасности на транспорте / Aviation EXplorer

http://www.aex.ru/docs/4/2012/12/18/1698/
9 мая 2012 г. самолет «Сухой» RRJ-95B, регистрационный номер 97004, номер рейса RA 36801, эксплуатиремый ЗАО «Гражданские самолеты Сухого», совершал демонстрационные полеты из международного аэропорта им. Халима Перданакусумы. Катастрофа самолета произошла во время второго демонстрационного полета.

 Во время этого полета на борту воздушного судна находилось 45 человек, а именно: 2 пилота, 1 штурман, 1 инженер по летным испытаниям и 41 пассажир – 4 сотрудника ЗАО «ГСС», 1 работник завода по производству двигателей самолета (SNECMA) и 36 приглашенных, из них 34 гражданина Индонезии, 1 гражданин США, 1 гражданин Франции.
   Планируемый полет осуществлялся в соответствии с правилами полета по приборам (ППП) на высоте 10000 футов в течение 30 минут, при этом запас топлива был рассчитан на 4 часа. Разрешенное для данного полета воздушное пространство находилось в районе «Богор», в то же время пилот полагал, что полет согласован в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР на расстоянии 20 морских миль.
   Имеющаяся в самолете карта не содержала информации о районе «Богор» в качестве района испытаний военных самолетов, а также о контуре окружающих район гор.
    Во время данного полета командир воздушного судна (КВС) управлял самолетом, второй пилот осуществлял мониторинг. В кабине пилота в кресле наблюдателя на откидном сиденье находился представитель компании-покупателя.

В 0720 по всемирному координируемому времени (UTC) или в 1420 по западному индонезийскому времени (WIB), самолет взлетел с ВПП 06, затем повернул направо в направлении радиала 200 ХЛМ ВОР и поднялся на высоту 10000 футов.

В 0724 UTC (1424 WIB) пилот связался с диспетчерской службой «Jakarta Approach» и проинформировал, что самолет находится на радиале 200 ХЛМ ВОР и достиг высоты в 10000 футов.

В 0726 UTC (1426 WIB) пилот запросил разрешения на снижение до высоты в 6000 футов, а также на полет правым кругом. Соответствующее разрешение было дано диспетчером «Jakarta Approach».

Снижение до 6000 футов и полет по кругу были запрошены для того чтобы самолет не находился слишком высоко в связи с планируемой посадкой в аэропорту «Халим» на ВПП 06.

В 0732:26 UTC (1432 и 26 секунд по западному индонезийскому времени, в соответствии со временем, зафиксированным бортовым самописцем) самолет столкнулся со склоном горы Салак на радиале 198 и 28 морских милях от ХЛМ ВОР, или в координатах 0642′45″S, 10644′05″Е на высоте 6000 футов над уровнем моря.

За тридцать восемь (38) секунд до столкновения система предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) сработала в виде звукового предупреждения «ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ, ПЕРЕЙДИТЕ К НАБОРУ ВЫСОТЫ» («TERRAIN AHEAD, PULL UP»), за этим шесть (6) раз последовало предупреждение «ИЗБЕГАЙТЕ ЗЕМЛИ» («AVOID TERRAIN»). КВС выключил TAWS, поскольку предположил, что данные предупреждения были сделаны из-за проблем в базе данных (!!!)

За семь (7) секунд до столкновения система предупреждения самолета сработала в виде звукового предупреждения «ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО» («LANDING GEAR NOT DOWN»).

Предупреждение «ШАССИ НЕ ВЫПУЩЕНО» срабатывает в случае, если самолет находится на высоте менее 800 футов над поверхностью земли и шасси не выпущено.

В 0750 UTC (1450 WIB) сотрудник диспетчерской службы «Jakarta Approach» обнаружил, что самолет «Сухой» RRJ-95B исчез с экранов радаров. Звукового предупреждения перед исчезновением самолета с экранов радаров не последовало.

10 мая 2012 г. (на следующий день) Национальный комитет по поиску и спасению Индонезии (БАСАРНАС) установил местонахождение самолета.

В катастрофе самолета погибли все члены экипажа и пассажиры, а сам самолет был полностью разрушен.

15 мая 2012 г. был обнаружен речевой самописец. Он обгорел, однако модуль памяти находился в хорошем состоянии и содержал двухчасовую запись хорошего качества.

31 мая 2012 г. был обнаружен бортовой самописец полетных данных. Он находился в хорошем состоянии и содержал 150 часов записи 471 параметра.

Записи обоих бортовых самописцев («черных ящиков») были расшифрованы в лаборатории КНКТ специалистами из КНКТ при наблюдении специалистов из России.

С самописцев удалось считать все параметры. В соответствии со считанными параметрами поломок в системе самолета во время его полета не обнаружено.

В результате реконструкции полета, сделанной после происшествия, установлено, что система TAWS работала исправно. Реконструкция также показала, что столкновения можно было избежать, приняв превентивные меры за 24 секунды после первого предупреждения TAWS.

Диспетчерская служба «Jakarta Approach» не установила минимальную границу высоты для того, чтобы задать самолету вектор в определенном районе, а система звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW) у диспетчера не сработала, в результате чего самолет столкнулся с горой.

Примечание: вектор – это направление, которое задается сотрудником диспетчерской службы пилоту через радар.

В результате расследования было установлено, что катастрофа произошла в результате сочетания нескольких факторов:

а. Экипаж самолета не принял в расчет гористый рельеф местности на маршруте полета, что было обусловлено различными факторами. В результате экипаж игнорировал предупреждения системы TAWS;

b. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому был задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полетов в районе горы Салак;

с. Внимание пилота было отвлечено длительными разговорами, не связанными с полетом. Это стало причиной того, что пилот, управлявший самолетом, не сразу изменил направление полета самолета, когда тот отклонился от заданной траектории во время разворота.

По завершении процесса расследования катастрофы, Генеральный директорат воздушного сообщения Министерства транспорта Индонезии, компания «PT Angkasa Pura II», занимающаяся организацией воздушного движения в Индонезии, и ЗАО «ГСС» приняли ряд мер в области безопасности.

Национальный комитет по безопасности на транспорте выпустил срочные рекомендации, а также рекомендации в области безопасности для Генерального директората воздушного сообщения, международного аэропорта Сукарно-Хатта, Департамента авиационной промышленности Министерства промышленности и торговли России и ЗАО «ГСС».
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ
НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА ПО БЕЗОПАСНОСТИ НА ТРАНСПОРТЕ
ТАТАНГ КУРНИАДИ

Печать

ВЛЭК от первого лица (заметки авиационного врача)

17.12.2012 11:12. Опубликовано в Безопасность полетов

Рейтинг:   / 6

10.08.2012_ http://volantrabbit.livejournal.com/3848.html

Так получилось, что я имею сертификат авиационного врача, т.е. могу сидеть в аэрклубе или даже в авиакомпании в виде доктора. Из этого следует, что по образованию своему первому я, к сожалению для меня, врач. Что никак не умаляет врачебной профессии и не говорит о том, что я жалею о получении этого образования. Как и у всех - самые лучшие годы своей жизни я провел в Военно-медицинской академии, достаточно успешно занимаясь клиникой на кафедре офтальмологии.

Но тут мы говорим о ВЛЭКе.

Для этого разговора нужно понять - кто такой врач? Врач начинается там, где он закончил шестилетнее базовое высшее образование, закончил последующее годовое обучение в виде интернатуры по какой-то, сужающей общую специальность теме, например, интернатура по хирургии, или терапии, а-то и "врач общей практики".
Затем, он уже превращатся, в последующие два-три года, во врача определенной специальности, идя по ветви своей ординатуры - например врач-офтальмолог, или гастроэнотеролог, или нейрохирург. Кто-то идет в аспиранутуру и отсреливает кроликов и прививает рак мышам - это путь преподавательской и научной деятельности.
    Врач, в итоге, - это тот человек, к которому приходит другой человек и жалуется на сбои в работе какой-то системы, зачастую даже не зная, какой. Со своим телом подавляющее большинство населения знакомо так же как с личным автомобилем - ногти постричь или сгрызть, да еды загрузить, чтобы работало. И вот доктор выясняет, что за проблема - ставит диагноз и, зная особенности организма и течения процессов в нем, назначает, в соответствии со своим диагнозом, лечение и доводит больного либо до выздоровления, либо сажает его на препараты на всю жизнь, либо сопровождает его до смерти. "Ведет" больного - как это называется. Врач - творческая, интересная и уважаемая профессия. С одним НО - если это врач. А им можно называть человека, не того, у которого написано в дипломе "врач" а того, кто действительно занимается врачебной деятельностью. А именно - ставит диагнозы, лечит и получает заслуженный почет, уважение и подарки за то, что помогает чинить людские организмы.
В моем дипломе тоже написано "врач" и "лечебное дело". Еще я прошел курсы повышения по специальности "авиационная медицина" для того, чтобы в аэроклубе иметь возможность проводить предполетные медосмотры и провести полугодовой медосмотр пилотам. Я себя давно не считаю врачом, так как занимаюсь совсем не лечебной деятельностью, а, в основном, летаю, делаю симуляторы и лелею мечту стать пилотом в авиакомпании. Это все благодаря ВЛЭК, с чьей помощью я стал не летчиком, а медиком, так как болел небом с пленок, как говорится, но офтальмолог сказал - "не, хрен пройдешь" 0.8 и 0.7. Но, не будем о моей личной ужасной трагедии).
Что-то я растекся по древу - суть в том, что формально пять специалистов нашего родного ВЛЭКа называются врачами и даже имеют высшее медицинскоге образование. К сожалению - это не так, поэтому, назовем их условно Влэкманами. Так вот, Влэкман не занимается клинической деятельностью - он не ставит диагноз и не лечит людей, мало того, он уже этого делать не может, так как выполняет работу вахтера - смотрит в книжу ФАП МО ГА и проверяет, проходит ли летчик в границах описаных там требовний. Знаете, что он делает, если летчик не проходит? Он его не допускает к обучению или летной деятельности, списывает, либо направляет к настоящему врачу, для уточнения состояния. Я, не моргнув глазом, утверждаю, что большая часть населения Земли после двухнедельного тренинга способна заниматься деятельностью врача ВЛЭК. Это работа медсестры или фельдшера не достойная настоящего врача. Большинство людей может понять, что сосед петя заболел и ему бы к врачу, даже без всякого тренинга). Я не хочу кого-то обидеть? Хочу, почему нет? Эти пять человек, получающих зарплату врача, делают работу одного фельдшера. Ведь один человек, имея на руках результаты стандартных исследований и формальных тестов может выяснить, проходит ли летчик в пределах установленных документом, или нет. Если нет, то он отправит его к клиницисту, после чего уже примет окончательное решение. Так примерно это и устроено за рубежом - именно один человек занимется этой комиссией.
Есть среди врачей ВЛЭК и люди, котрые поняли, что случайно встали у ворот и уже мечта о настоящей врачебной деятельности не сложилась, стараются идти на встречу летчику, есть клиницисты, которые этим ВЛЭКом занимаются как простой рутинной подработкой, есть те, кто что-то пытается менять. Все эти категоррии мне встречались. Но основная масса просто боится потерять насиженное местечко и не дай бог не принять решение лишний раз. А летный состав бегает и улыбается - ну, а что делать?)

Отдельной статьей идут наши требовния по медицине. Притчей во языцах стали требования по зренияю - для поступающих 1.0. Все, тысячи чуваков типа меня - в офис плиз, вы не увидите фашиста на горизонте. Это древние требования, даже не знаю почему там не 1.5 или 2.0, таких людей достаточно. Полагаю, что боялись выдвинуть как бы чего не вышло, потому пресловутая единица. Но эти требования прижились и в гражданской авиации почему-то. Причины найти я, к сожалению, не смог и на кафедре авиационной медицины.
Еще одно оступление - в медицине (тут, правда, ближе к физиологии пример)) традиционно решения принимаются после многочисленных исследований. Например, исследуется способность человека работать лопатой на морозе 10 градусов в течение 3 дней в одних трусах с участием 124 добровольцев и вясняется, что могут! Все, документ готов и скреплен печатью - теперь солдаты могут работать по три дня на морозе в 10 градусов в одних трусах.
Я спрашивал у начальника кафедры, почему требования по зрению именно такие. Ответом было "мы так считаем". Т.е. ни исследваний, ничего проведено не было, просто кто-то когда-то решил, что зрение должно быть единичным. У офтальмолога я интересовался, почему же зарубежные требования настолько суровы, что "зрение без коррекции не подлежит оценке" и люди летают в очках спокойно. И тут мне был дан замечательный ответ - у наших летчиков менталитет такой - они очки не будут носить и будут разбиваться. Из этого можно понять уровень "специалистов".
Слава богу, сейчас какие-то поправки принимаются и начались послабления в требованиях, нельзя же на виду у всего мира быть упертыми до идиотизма баранами, но это все было написано еще в 2008 году и до сих пор новые требования активно тормозятся для принятия. И при этом, во время цикла обучения мне всерьез рассказывали что летчики ГА испытывают очень большие вертикальные перегрузки. Мое замечание о том, что гражданские суда вообще рассчитываются на эксплуатационную перегрузку две единицы и развалятся до того как летчик сможет ощутить вредную для организма перегрузку, было встречены с удивлением. Еще одна маленькая зарисовка - в легкой авиации саннорма месячная на 20 часов больше, чем в большой. Кто сможет догадаться, какой мыслительный процесс мог сподвигнуть к такому выводу?
Я тут не пытаюсь омрачить наших Влэкманов, им дана возможность протирать штаны и чувствовать свою громадную значимость стоя у дверей, вот они и с удовольствием этим занимаются.
 И я не утверждаю, что ВЛЭК не нужен, но в том виде, в каком он у нас - это вредная избыточная структура. У нас все делаеся абы чего не вышло, так что, останется смотреть на зарубежный опыт и вводить требования, которые прошли проверку временем в цивилизованном мире. Ну и я надеюсь, что авиация всетки избавится от балласта в виде пятерых врачей, которым приходится усиленно делать вид, что они важные специалисты.

Печать

Верным курсом к безопасности перелетов (отчёт ИАТА)

17.12.2012 10:35. Опубликовано в Безопасность полетов

Рейтинг:   / 0

17.12.2012 _ http://www.aviasafety.ru/news/2884
По сообщению Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), авиакомпании мира, завершают этот год как самый безопасный в истории. По состоянию на конец ноября 2012 года вероятность авиационного происшествия любого типа равнялась одному случаю на 5 300 000 полетов. Впервые в истории с момента зарождения индустрии во второй и третьей декадах прошлого столетия в 2012-м не произошло ни одной потери самолета западного производства среди 240 членов IATA. «По состоянию на 30 ноября ситуация обстоит так, что при ежедневных полетах вам потребуется летать 14 000 лет до авиационного происшествия» - сказал старший вице-президент ИАТА по безопасности Гюнтер Мачниг.
  Общее число погибших в индустрии, включая авиакомпании, не входящие в ИАТА, и компании, не соответствующие стандартам безопасности ИАТА, снизилось до 410 человек по сравнению с 489 за период с января по ноябрь 2011 года. Среднее число происшествий в мире по самолетам западного и не западного производства также уменьшилось до 2,14 против 2,58 на миллион полетов в прошлом году. Среди членов ИАТА под авиационным происшествием понимается любое событие, связанное с гибелью людей, повреждением воздушного судна в полете, отказы шасси при посадке, а также столкновения на перроне с другими воздушными судами и наземным транспортом. Генеральный директор ИАТА Тони Тайлер, бывший глава Cathay Pacific, сказал, что цифры в очередной раз подтверждают, что авиация является самым безопасным способом передвижения. По сообщению Гюнтера Мачнига, только 7% происшествий в мире связаны с самолетами западного производства, что на 6% меньше, чем годом ранее. 15% всех происшествий закончились трагически против 26% за соответствующий период 2011 года. Всего несколько происшествий с воздушными судами западного производства имели место в Европе и ни одного – в Северной Америке. Даже в Африке среднее число происшествий с самолетами западного производства снизилось с 4,04 до 3,9, сообщает ИАТА. Однако общее число происшествий на континенте, включающее статистику по всем воздушным судам (в т.ч., не западного производства), эксплуатируемых как авиакомпаниями-членами ИАТА, так и не входящими в ассоциацию, достигло в этом году печального рекорда: 12,69 на миллион полетов против 8,08 в прошлом году, сказал Г.Мачниг. Показатели безопасности полетов в России и странах бывшего СССР значительно улучшились - с 10,65 в прошлом году до 4,29 в текущем. Серьезно улучшилось состояние безопасности в Латинской Америке и странах Карибского бассейна – до 1,37 против 5,33 в прошлом году. 

Еще статьи...