06/02/2013_ | Андрей Ситнянский_ http://www.ato.ru/content/crm-i-yazykovye-aspekty-obshcheniya-v-kabine-vs-zapadnogo-proizvodstva

Тезисы выступления члена Комитета АЭВТ по безопасности полетов А.И. Ситнянского на 6-й конференции "Безопасность авиатранспортного комплекса" 5 февраля 2013г

Во-первых, хочу развеять заблуждение о том, что в РФ не хватает пилотов. Настоящий рынок способен саморегулироваться. Нехватка летного состава вначале спровоцировала рост зарплат, а потом произошло такое рыночное явление, как "изыскание внутренних резервов": кто-то восстановился после перерыва, кто-то пришел из армии, кто-то вернулся из-за границы. Училища увеличили набор курсантов, да и кризис скорректировал планы многих компаний по обновлению парка ВС. Мне достоверно известно, что сейчас в поисках работы из компании в компанию ходят десятки пилотов, которые никому не нужны (далек от мысли, что к нам в "ЮТэйр" стоит очередь из претендентов, в то время как у "Аэрофлота", "Сибири" или "Трансаэро" их нет).

Возможно, для внедрения передового опыта и стоило бы кое-кого пригласить в Россию, но... только НА ИНСТРУКТОРСКИЕ ДОЛЖНОСТИ и только из ВЕДУЩИХ Авиакомпаний мира.

Далее по теме. В 60-х годах прошлого века количество катастроф по факторам "человек", "среда", "машина" было приблизительно одинаковым, грубо по 33%. (умышленно не использую модель SHELL, которая делит ошибки, именуемые общим термином "человеческий фактор", на software - программы, руководства и т.д. - и lifeware - собственно говоря, сам человек).

С развитием научного прогресса люди научились делать более совершенные и надежные самолеты, прогнозировать опасные явления погоды, а вот человек остался прежним. Известно, что "колонна движется с той скоростью, с которой едет ее самая медленная повозка". (древние говорили, что "крепость сильна настолько, насколько сильна ее самая слабая стена"). Как ни печально, самым слабым звеном в этой цепи оказался человек! Перейдя от многочленных экипажей к 2-членным, мы осознали, что на ВС Boeing и Airbus, как минимум на 2-3 пары глаз меньше, чем на Ил-86 или Ту-154.

Человек ошибался и будет ошибаться! Наша задача, во-первых, сделать всё, чтобы пилот (член экипажа) ошибался как можно реже, а во-вторых, если это произойдет, его ошибка была своевременно обнаружена и локализована. Вся организация летной работы направлена только на это.

Напомню, что в 60-х годах в мире техники был внедрен стандарт, который по-японски называется пока-ёкэ (ポカヨケ) или foolproof (защита от глупых действий).

Грубо говоря, нажав одновременно на все кнопки на пульте своего ТВ, Вы не сломаете его. Аналогично, система не дает пилоту сделать однозначно неправильное действие, например - применить реверс в воздухе или сесть с заторможенными колесами на некоторых типах ВС. Тем не менее, некорректная работа автоматики может привести к печальным последствиям. Стоит подумать над верными взаимоотношениями человека и компьютера. Страховать, но не блокировать действия пилота, ведь спасает такая система только в случае ошибки пилота (что происходит крайне редко), а вредит при отказе автоматики в ЛЮБОЙ момент.

Возвращаясь к статистике можно сказать, что мы нашли УЗКОЕ МЕСТО. 80% всех аварий и катастроф происходит по причине ЧФ. МОЖНО ЛИ ЧТО-ТО СДЕЛАТЬ С ЭТОЙ БЕДОЙ? Конечно, "да"!

Честно говоря, математическое обоснование необходимости процедуры "cross-check" я впервые услышал от нашего Генерального директора и во многом вынужден пересказать его соображения на этот счет:

Возможности человеческого организма таковы, что даже при выполнении простых, рутинных операций, сделав примерно 50000 действий, человек по статистике хотя бы один раз ошибется. Возможности современной техники, на несколько порядков лучше. Однако, если добросовестно выполнять технологию работы в кабине ВС, то вероятность ошибки можно снизить на несколько порядков, за счет процедуры взаимоконтроля (cross-check), ведь вероятность ОДНОВРЕМЕННОЙ ошибки двух разных людей также мала, как и вероятность одновременного отказа 2-х двигателей.

Если ЛЮБОЕ действие в кабине ВС будет контролировать другой пилот, то статистику надежности экипажа можно довести до приемлемых показателей, примерно такого же уровня, как и надежность авиатехники.

Авиационный транспорт сегодня один из самых безопасных в мире. В год от лягания ослов гибнет примерно 50 000 человек, на дорогах России - 35 000, а в коммерческой авиации ВСЕГО МИРА - лишь 500 человек за год. По абсолютным показателям даже Россия выглядит неплохо, но по относительным... мы явно уступаем многим.

Как правильно управлять ресурсами экипажа (а это сейчас всего 2 человека), сколько и что конкретно говорить – решает сам эксплуатант, хотя стандартные рекомендации дает и Boeing, и Airbus. Любопытно, но в 3-х членном экипаже экипажи "LH" применяли принцип "тихой кабины" (silent cockpit), как бы считая что если все идет по плану, то ничего говорить не надо. Однако, с переходом к двучленному экипажу разговоров в кабине даже у них явно прибавилось.

Больше всего "говорильни" в кабине ВС главного мирового лоукостера "RYAN AIR". О причинах спрашивал лично, ответ получил вполне логичный. "Когда у Вас летают пилоты со всего света (инструктор применил термин rabble), так надежнее".

Концепции "закрепленного" и "незакрепленного" экипажа так же имеют свои достоинства и недостатки, этот вопрос мы уже не раз обсуждали.

Итак, теперь, теоретически, все повозки в нашей колонне будут двигаться с одинаковой скоростью. На бумаге, математически все сходится, но … "надежность экипажа" так и не сравнялась с надежностью техники. Что же помешало? Существуют факторы, которые наша теория учесть не может.

Вы безусловно слышали термин "Буриданов осёл". Если компьютер всегда ищет рациональное, логическое действие или последовательность действий - потому легко просчитываем, то человек часто поступает не логически. У Жана Буридана это продемонстрировано на примере осла, перед которым две абсолютно одинаковых копны сена, до которых одинаковое расстояние. Угадать, к какой копне осел подойдет вначале, АБСОЛЮТНО невозможно. Если бы на его месте был бы компьютер, он бы "перегрелся", решая не решаемую задачу: "как поступить рациональнее", но осел может поступить как угодно! Также и человек. Иногда в этом его сила, иногда - слабость! Помимо этого имеются и откровенно негативные факторы:

1) Молодость
Удивительная статистика была приведена одним американским инспектором. Он проанализировал авиационные события, произошедшие по причине "человеческого фактора" за последние годы, десятки тысяч авиационных событий. Оказалось, что средние показатели для пилотов в возрасте 65-60, 60-55, 55-50, 50-45, 45-40, 40-35, 35-30 примерно одинаковые и составляют в среднем 2,6 авиационных события на 100000 часов налета. В том случае, когда капитану было от 30-25 лет этот коэффициент увеличивается примерно в 3 раза, до значения 6,1 авиационное событие на 100000 ч.н.

Он поинтересовался у аудитории, а какой коэффициент для капитанов моложе 25 лет? Результат оказался шокирующим - 60 авиационных событий (в 23 раза хуже, чем для основной категории пилотов).

В Афганистан, американцы старались посылать пилотов в возрасте 30-35 лет. Такой возраст считался ОПТИМАЛЬНЫМ для выполнения миссии. Моложе – пилоты склонны к излишнему риску, те кто старше – чересчур осторожны.

Я побаиваюсь молодых командиров. Знания и опыт, вещи совсем не идентичные. Если постараться, то знания можно получить быстро, а опыт нам приносят единицы из выполненных полетов. У меня таких полетов, которые чему-то учат, за год случаются 1-2, все остальные - просто рутина. Обыденные и стандартные.

Сейчас широко муссируется вопрос о сокращении сроков обучения пилотов. Разумеется, об этом стоит думать, но важно не забывать про такую характерную черту русского характера, как НИГИЛИЗМ. Русским часто врали и они привыкли никому не верить. Помните тот анекдот: "Как заставить спрыгнуть с моста людей разных национальностей? Для русского прозвучала фраза: "Товарищ, а с моста прыгать нельзя!"

Если американцу достаточно написать в FCOM "не рекомендуется", то на НАШЕГО пилота не действуют даже слова "НАИСТРОЖАЙШЕ, КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ". Ему нужно рассказать физическую сущность запрета, написать 3 формулы из сопромата и 2 из аэродинамики, объяснить, почему так нельзя поступать и к каким последствиям это может привести. Красочно, с картинками, вплоть до похорон... :)))

2) Плохое знание английского языка
Я уже неоднократно скептически высказывался по поводу сегодняшнего уровня владения английским языком российскими пилотами. Не имею диплома рейтера, поэтому при приеме на работу не обязан придерживаться каких-то программ и правил. Задаю претендентам любой простой вопрос, например, как сказать "Я ничего не купил" ... или "Отвези меня домой"? В зависимости от того бреда, который слышу в ответ, делаю вывод о примерном уровне. Лучших кандидатов посылаем в Тюменский ЦПП, где точный уровень определят сертифицированные преподаватели. Но еще раз обращаю внимание авиационных властей: НИ ОДНА ВЕДУЩАЯ КОМПАНИЯ РФ НЕ ДОВЕРЯЕТ СЕРТИФИКАТАМ, которые выдают сторонние сертифицированные организации. Во всех принята процедура перепроверки знаний.

У меня создалось впечатления, что сегодня оплата обучения является необходимым и достаточным условием для получения желанного сертификата о 4-ом уровне. У "полу-летчиков", выпускников летных училищ, нет иных козырей, но и эти слишком часто оказываются фальшивыми.

Преподаватели "натаскивают" обучаемых на правильные ответы, чтобы те прозвучали на пленке. Список вопросов на экзаменах явно невелик, в результате я практически не встречаю пилотов, с которыми по-английски можно поговорить об их трудоустройстве, а ведь именно это предполагает сертификат о 4-ом уровне.

Когда АЭВТ опубликовала мое мнение по данному вопросу, прозвучало много обид от официальных лиц. Не обижайтесь, господа. На правду нельзя обижаться. Знание английского языка – фактор, влияющий на безопасность полетов, особенно если Вы летаете на иномарках. Иногда слышу вопрос, а почему бы в кабине, русским пилотам не говорить по-русски? Абсурд. Check-list-ы очень часто называются по имени сработавшего аварийного табло, все органы управления в руководствах называются соответствующим образом и в случае кризиса нет времени на переводы. В конце концов есть мировой опыт, даже азиатские пилоты говорят по-английски, а им выучить язык куда труднее. Не знаю как в других регионах, но не далее как вчера мы получили приказ руководителя Тюменского МТУ об аннулировании примерно 50 фальсифицированных сертификатов, выданных одной из учебных организаций. Это хорошая новость.

3) Недисциплинированность.
Но... если руководитель, услышав слова "недисциплинированность", начнет хвататься за револьвер, употребляя термины "каленым железом", "ужесточить", "потребовать" - то успеха он не добьётся. По-моему, есть лишь два эффективных метода укрепления дисциплины, способных справиться с этой бедой:
а) создание в коллективе атмосферы нетерпимости к нарушениям (когда авиационное сообщество само отвергает некорректное поведение внутри себя).
б) культура добровольных сообщений (то, что позволяет скорректировать работу системы руководителю).

Точно знаю, что в ЛЮБОЙ авиакомпании РФ таких добровольных донесений в 1000 раз меньше, чем у наших иностранных коллег (где-то ситуация лучше, где-то хуже), а значит у нас недостаточно информации для раннего выявления нарушений (ведь управлять процессом, не имея о нём достоверной информации, невозможно!) Этот вопрос требует самой серьёзной проработки.

Хочу напомнить, что в Европе и США никто "гайки не закручивает", карательных мероприятий не проводит, а безопасность полетов там находится на заоблачном для нас уровне.

Отдельно подчеркну: "Добровольные сообщения – это вопрос ДОВЕРИЯ ЛС своему РУКОВОДСТВУ (это не касается потенциальных "стукачей" и сплетников, людей скорее плохих, чем полезных). Это вопрос доверия системе, в которой работает сотрудник, это вопрос "культуры безопасности полетов".

Разумеется, предполагается, что руководство в каком-либо виде отреагирует на донесение, потому как если попытки сотрудников что-либо изменить в лучшую сторону несколько раз останутся без ответа - инициативы "заглохнет"

4) Усталость ( fatigue)

Мы создаем планы полетов и на бумаге они выглядят безупречно, но жизнь вносит свои коррективы. Пробки на дорогах в Москве. "Перестраховываясь", пилоты порой приезжают в аэропорт за 4- 5 часов до вылета, а не за 1,5 часа, как того требует РПП. Время, отведенное на отдых между рейсами, точно так же можно провести в пробке, возвращаясь домой. Условия отдыха в промежуточных аэропортах РФ намного хуже, чем у наших коллег в Европе. Молодежь экономит деньги для покупки новой квартиры и вместо того, чтобы съездить в отпуск на курорт, занимаются ремонтом.

Формальный учет рабочего времени ведет к накоплению усталости, которая носит кумулятивный характер. Для увеличения эффективности производства, работодатели пытаются увеличить максимально допустимую нагрузку на летный состав до уровня ирландской авиакомпании-дискаунтера "Ryan Air" - 100 часов в месяц, не понимая, что условия жизни, работы и отдыха в Европе совсем иные. Стрессы, здоровье, быт, "мигалки" – когда ты торопишься на вылет и т.д. Помнится, что у КВС разбившегося в Перми самолета был маленький ребенок, кажется, однокомнатная квартира и третья ночная смена подряд. И еще, наши европейские коллеги приходят на полностью готовое ВС за 30 минут до вылета, а русские пилоты участвуют в заправке, загрузке, проверках систем и решении любых проблемных вопросов...

Английские физиологи утверждают, что ездить за рулем (летать) ПЬЯНЫМ не менее опасно, чем ездить УСТАВШИМ. В 2011 году ICAO издало DOC 9966 - полезнейший документ на тему управления усталостью, входящий в Приложение 6 Аппендиксом 8.

В некоторых европейских Авиакомпаниях существует практика: раз в год где-нибудь на Мальдивах для отпускника снимается бунгало и всей семье пилота даются бесплатные билеты. Можно не ехать отдыхать, но деньги за этот отдых получить нельзя.

5) Власть

Не могу еще раз не упомянуть о несовершенстве концепции законотворчества в России. Власть должна разделить ответственность с пилотами, за многие катастрофы, которые ангажированные расследователи отнесли к "человеческому фактору". Постоянно опаздывая на годы, а то и десятилетия, наши авиационные власти, опомнившись, требуют все сделать немедленно "здесь и сейчас". Вспомните, как внедрялась в ГА РФ Система Управления БП. Было приказано создать и внедрить СУБП за 3 месяца. Состояние людей, понимавших, о чем идет речь, тогда оценивалось как "смех сквозь слезы", ведь на эту работу наши зарубежные коллеги потратили годы. Напомню, "гонку выигрывает не тот, кто быстро бегает, а тот, кто раньше стартовал".

Для того, чтобы управлять БП проактивно, надо знать реальную ситуацию в производственных коллективах, знать вызовы, с которыми сталкиваются люди, выполняющие реальную работу. Что происходит если не общаться с практиками? Вот примеры:
к программе RVSM мы присоединились ПОСЛЕДНИМИ на планете Земля, вместе с такими авиационными державами, как Афганистан и Монголия.
В 2002 году FAA издала АС - 120 76, положивший начало внедрения EFB (electronic flight bag), спустя 10 лет мы только начинаем разрабатывать этот документ, в то время как "Аэрофлот" и "Волга-Днепр" уже летают с EFB по разовым разрешениям.
Мы пропустили 40-летнюю эпоху маяков VOR и вот когда уже во всем мире внедряется концепция GNSS & RNP, наши коллеги из аэронавигации жалуются, что российские разработки, наше know-how GBAS (ground based augmentation station), дешевое и эффективное, пока никому не нужно и что выводимые из эксплуатации в Европе маяки VOR будут устанавливать в Московском аэроузле. Хотелось бы верить, что это не так, но сомнения остаются, ведь по требованиям МАК на новые самолеты 21 века, надо ставить аж 2 АРК, при том, что уже 3-й год NDB выводятся из эксплуатации абсолютно во всех странах мира, а в 2015 году они останутся только в России и в Африке. При том, что согласно MEL АРК ВООБЩЕ не нужен для выполнения полета, в Master MEL напротив ADF стоит цифра - 0. Вы бы еще потребовали возить с собой астролябию или секстант!

Мне довелось выполнять перегонку ВС из первой партии новых самолетов Boeing-737 NG, купленных АК "ЮТэйр" в США, с аэродрома Boeing Field (Seattle). Наши американские партнеры сетовали на "загадочную русскую душу". Они сообщили, что получили письмо одного из руководителей, где тот просил сделать так, чтобы навигационная система Boeing могла принимать сигналы ГЛОНАСС. Boeing ответил согласием и предложил выслать техническое задание для выполнения этой работы. Так вот, ответа с нашей стороны на тот момент не было около 1,5 лет... Ребята удивлялись, и их можно понять.

Надеюсь, что-то уже поменялось в лучшую сторону, просто актуальной информации по данной теме у меня нет. А ведь это очень важный вопрос.

Выступаю за то, чтобы диалог практиков и авиационной администрации проходил чаще и по более широкому кругу вопросов. В качестве коммуникатора я давно предлагаю АЭВТ, где собираются не самые главные, но самые сведущие в ГА люди: летные директора авиакомпаний, руководители ИБП, аксакалы российской авиации. Они могут рассказать о тех вызовах, с которыми практики сталкиваются каждый день. Что-то уже сделано - но еще многое предстоит сделать...

Претензии и пожелания у меня есть и к государственной власти.

"Проблемы не надо решать - их надо финансировать" (Рональд Рейган). Возможно у обывателя, который смотрит "зомби-ящик" и складывается впечатление что государство что-то делает для обеспечения безопасности полетов, но мне из кабины самолета, кажется, что это не так.

1) За 20 последних лет число аэродромов в РФ сократилось с 1400 до 300. Ежедневно просматривая информацию по БП в мире, не могу не отметить, как часто пилоты, европейских компаний принимают решение прекратить выполнение полетного задания и произвести посадку на БЛИЖАЙШЕМ аэродроме.

По европейским меркам "ближайший" аэропорт тот, до которого меньше 100 км, по российским очевидно - 500 км? Или опять искать какую-нибудь Ижму?

2) Взлетно-посадочные полосы - собственность государства. Их длина и состояние не соответствуют требованиям 21 века. При желании нетрудно выяснить, на каких же аэродромах периодически выкатываются ВС разных авиакомпаний (например Ростов), и в этом ВСЕГДА обвиняют пилотов. Конструкторы всего мира ищут пути, повышающие коммерческую эффективность новых самолетов. На смену самым распространенным узкофюзеляжным Boeing-737 classic пришли Boeing-737 NG, у которого и посадочная масса на 10 тонн выше, плюс к тому - для того чтобы реализовать возможность ухода на 2-ой круг инертного, более тяжелого ВС, заходившего по категории CAT III A, с высоты 15 метров, конструкторы сделали достаточно большой "approach idle" - "малый газ для захода на посадку". Все это предъявляет иные требования к длине ВПП, но я знаю единицы случаев, когда работа в данном направлении ведется, а ведь 23% всех авиационных событий в мире связаны с выкатыванием ВС.

3) Навигационное оборудование и системы захода на посадку. Если на сотни километров вокруг нет запасных аэродромов, вопрос наличия на аэродроме точной системы захода - ILS и низкого минимума становится исключительно важным. Здесь без помощи государства не обойтись.

4) Полностью исправное ВС - также немаловажный фактор, особенно для двучленного экипажа. Необходимо внести изменения в Таможенный кодекс, для того, чтобы запчасти для ВС иностранного производства попадали бы на самолет в самое короткое время, по упрощенной процедуре. Это резко улучшит исправность авиапарка, регулярность полетов, повысит безопасность. Возможно стимулировать наших западных коллег к созданию складов с растаможенными запчастями на территории РФ. Сейчас же, запчасти по месяцу лежат на таможенных складах, а самолеты летают с "отложенными" дефектами. Вначале надо установить исправный блок на самолет, а потом можете оформлять свои бумажки, сколько вам нравится (разумеется, если Вас действительно волнует БП). Ну что САМОЕ плохое может произойти в этом случае? - Не заплатит вам эксплуатант таможенную пошлину, ну и что с того? В следующий раз отомстите ему, зато ВС уйдет в рейс полностью исправным.

5) Многие Авиакомпании продолжают посылать своих пилотов за границу, для прохождения тренажерной подготовки, от чего качество подготовки страдает. Значит что-то не так с законодательной базой в России, что-то не так с таможенными пошлинами на FFS (full flight simulator).

Опять-таки, может быть так и надо, но тогда перестаньте делать вид, что вас интересует безопасность полетов.