03.12.2012 17:56. Опубликовано в Безопасность полетов
30/11/2012 | Комитет АЭВТ по БП_ http://www.ato.ru/content/o-funkcionirovanii-sistem-upravleniya-bezopasnostyu-poletov-v-grazhdanskoy-aviacii-rossii
А. Павленко, заместитель председателя Комитета по безопасности полётов АЭВТ
К ноябрю 2010 года, когда в гражданской авиации России было введено в действие требование международного стандарта к эксплуатантам о внедрении систем управления безопасностью полётов (СУБП), многие авиакомпании уже активно занимались изучением зарубежного опыта и формированием таких систем у себя, поэтому уже можно рассмотреть некоторые итоги этой работы. Отметим в скобках, что такое требование к поставщикам обслуживания и производителям авиационной техники, вклад которых в состояние безопасности полётов нельзя недооценивать, ещё не реализовано.
Можно отметить, что большинство авиакомпаний в гражданской авиации России десятилетиями работают безаварийно. Тем не менее, в России тяжелые авиационные происшествия с гибелью людей повторяются, что вызывает обоснованно негативную общественную оценку усилий авиакомпаний и государственных регулирующих органов направленных на обеспечение безопасности полётов.
Росавиация и Ространснадзор при расследовании авиационных происшествий и серьёзных авиационных инцидентов продолжают выявлять у авиакомпаний, допустивших такие события, грубые нарушения правил подготовки, выполнения и обеспечения полётов, что почти всегда приводит к приостановке действия и аннулированию их сертификатов, поэтому количество эксплуатантов коммерческой авиации за последние годы значительно сократилось.
В целом основной итог таких усилий разочаровывает – улучшения количественных показателей аварийности в целом по гражданской авиации России не происходит. Это вызывает необходимость выяснить почему в авиакомпаниях развитых в авиационном отношении государств СУБП обеспечили существенное снижение аварийности, а в российских – нет. Наши ежегодные относительные показатели "прыгают" вверх и вниз, оставаясь у средних значений за последние 20-30 лет.
Небольшой экскурс в историю вопроса.
Сколько существует авиация, столько авиаторы ищут ответы на вопрос, как избежать аварий и катастроф и предотвратить гибель людей. В начале пути было исследование непознанного: от горизонтальных полётов с разворотами "блинчиком" – без придания крена самолёту, что иногда приводило к беспорядочному падению самолёта (позднее такое падение назвали "штопор"), перешли к пространственному маневрированию, узнав, что в воздухе "везде есть опора". Так русский лётчик Пётр Нестеров пришёл к возможности выполнить "мёртвую петлю" и это повысило безопасность полётов. Непрерывно совершенствовалась конструкция самолётов и двигателей, подготовка лётного и технического персонала. Но этого было недостаточно, поэтому были разработаны и постоянно дополнялись правила подготовки и выполнения полётов. Дополнялись правила по результатам расследования авиационных происшествий, поэтому в авиации появилось утверждение, что правила полётов написаны кровью, и это на самом деле так.
Правда. желающих отличиться, показать свою исключительность в полётах, конечно с выходом за пределы установленных ограничений и правил, всегда хватало (самый знаменитый – В.П. Чкалов). Своей "доблестью" хвалились и сегодня продолжают хвалиться опытные пилоты и всегда много было тех, кто, боготворя их, хотел им подражать. Особенно это опасно в авиационных училищах, когда курсант юного возраста готов копировать даже походку инструктора, манеру ношения кожаной куртки и планшета, а что уж говорить о попытках повторить то (нередко это посадки ниже минимума), о чём "вспоминал" в неофициальной беседе инструктор? Зачастую такие попытки, как правило, через годы после выпуска из училища в производственных условиях заканчивались и заканчиваются авиационными происшествиями.
Так в авиации пришли к выводу о наличии такой угрозы безопасности, как нарушения правил полётов. За этим последовал вполне логичный вывод, что если создать как можно более подробные правила полётов и технологии работы экипажей и строго спрашивать за их несоблюдение, то безопасность полётов можно существенно повысить. И это давало соответствующий эффект.
К середине XX века развитие международных воздушных сообщений потребовало принятия общих правил полётов, поэтому в декабре 1944 года несколькими государствами была подписана Конвенция о международной гражданской авиации, а затем создана Международная организация гражданской авиации (ICAO), целью которой стала выработка единых правил экономичной и безопасной международной воздушной навигации. В 1949 году по решению Совета ICAO вступили в действие первые международные стандарты по вопросам эксплуатации воздушных судов.
Авиационные происшествия расследовались ведомственными комиссиями, а реакция руководителей на результаты расследования зависела от того, какая выявлена причина: отказ техники, нарушения правил полётов или попадания в опасные метеоусловия. При отказах техники ответственность, чаще всего, возлагалась на авиационную промышленность. При отклонениях от правил полётов меры принимались к членам экипажей и их непосредственным руководителям. При этом не особенно задумывались о том, что ошибки отличаются от нарушений – написано в НПП, РЛЭ или приказе делать так-то, если получилось по-другому – значит виноват и строго наказывали вплоть до списания с лётной работы.
Если "виноваты" туман, гроза, ливневые осадки, сильный ветер или другие метеоусловия, то сожалели, что экипаж не справился при внезапном попадании в них. Иногда и сегодня в репортажах с места события, опережая выводы комиссии по расследованию авиационного происшествия, корреспонденты с умным видом сообщают, что причиной происшествия стал туман (горы, сильный ветер и т.д.) на аэродроме посадки.
К началу 60-х годов по данным ICAO в международной гражданской авиации такой показатель аварийности, как количество погибших на 100 млн. пассажирокилометров при регулярных перевозках, снизился и достиг величины менее 0,8. Советский Союз своих данных не публиковал, но можно с достаточной уверенностью говорить, что они не сильно отличались. Дальнейшее снижение количественных показателей аварийности прекратилось. Ни строгость, ни неотвратимость наказаний не приводили к дальнейшему снижению аварийности. Стало ясно, что дисциплинарных мер недостаточно. Нужны были новые подходы к решению вопроса повышения безопасности полётов.
В Советском Союзе в середине 60-х годов по вопросам безопасности полётов были приняты государственные решения. Были созданы надзорные органы в гражданской и государственной авиации, повысилось качество расследования авиационных происшествий, самолёты создавались всё надёжнее и оснащались всё более совершенными средствами объективного контроля параметров полёта и бортовыми магнитофонами, внедрялись в практику подготовки лётного состава комплексные тренажеры, аэродромы оборудовались более совершенными системами посадки и т.д. Термин "обеспечение безопасности полётов" приобрёл конкретное наполнение по объёму и периодичности проведения профилактических мероприятий, в том числе в эксплуатационных подразделениях.
Будучи достаточно закрытым государством, Советский Союз хотя и присоединился к ICAO в 1970 году, но не соблюдал многие международные стандарты по причине командной системы управления гражданской авиацией, как и всеми отраслями экономики, что во многом определяло и отличные от международных правила обеспечения безопасности полётов.
В ICAO в 1990 году был принят стандарт, требующий от авиакомпаний принимать программы предотвращения авиационных происшествий и обеспечения безопасности полётов, устанавливающие комплекс правил и видов деятельности, нацеленных на повышение безопасности полётов. В помощь им было разработано Руководство по предотвращению авиационных происшествий. Появились понятия "человеческий фактор" и "ошибка персонала", которые потребовали и новых подходов в профилактической работе.
В связи с реализацией принятых стандартов в международной гражданской авиации количество погибших на 100 млн. пассажирокилометров при регулярных перевозках достигло значения менее 0,1 и вновь дальнейшее снижение практически прекратилось. Начались поиски новых методов работы по повышению уровня безопасности полётов.
К этому времени воздушные суда, их техническое, аэронавигационное, аэропортовое и другие виды обслуживания, подготовка авиационного персонала существенно подорожали, выросли и расходы на обеспечение безопасности полётов. Воздушные перевозки стали высококонкурентным и малорентабельным видом бизнеса. Участились случаи банкротства авиакомпаний. Как малых так и больших. Достаточно остро обозначилось противоречия между экономическими возможностями авиакомпаний и потребностями в расходах на обеспечение безопасности полётов. Так была осознана потребность управления рисками в области безопасности полётов, которая в 2006 году оформилась в виде Системы управления безопасностью полётов (СУБП).
СУБП призвана взаимно уравновесить экономические возможности авиакомпании, которые определяются её прибылью, и расходы на обеспечение безопасности полётов. Если не обеспечивается должная безопасность полётов, то рано или поздно происходит авиационное происшествие, что приводит авиакомпанию к банкротству или существенно подрывает её устойчивость. А если расходуется на безопасность больше, чем авиакомпания зарабатывает, то авиакомпания попадает в долговую яму и также наступает банкротство. В решении этого противоречия и состоит вопрос – что самое главное в деятельности авиакомпании? В советский период при командной экономике в авиации главной была безопасность полётов, поскольку экономикой не занимались. Важен был "Его Величество План". Сегодня разумный ответ один – в рыночных условиях экономика и безопасность полётов должны соответствовать друг другу. Противопоставление их приводит к авиационным происшествиям и банкротству. Такой взгляд очень упрощает картину, но цель СУБП отражает верно.
Первые лица в руководстве авиакомпаний должны двумя руками ухватиться за предложенные ICAO стандарты и активно включиться в создание СУБП и налаживание её деятельности.
Отлаженная СУБП обеспечивает выявление и оценивание рисков (факторов опасности) в области безопасности полётов, ранжируя их по трём уровням: приемлемые, допустимые или недопустимые, и готовит предложения по корректирующим мероприятиям, что позволяет руководству авиакомпании соотнося их со своими экономическими возможностями принять решение о проведении корректирующих мероприятий.
Ключевой вопрос в этом процессе – выявление и оценка факторов опасности. Методы их выявления приведены в Руководстве по управлению безопасностью полётов ICAO, второе издание 2009 года (Doc. 9859) (далее – РУБП ICAO) и разделены на три группы: реагирующие (расследование событий, которые уже произошли – авиапроисшествий, инцидентов), проактивные (выявление факторов риска путём анализа отклонений в деятельности авиакомпании не ставших инцидентами) и прогностические (сбор информации о деятельности системы ГА в реальных условиях для выявления будущих проблем в деятельности своей авиакомпании).
Пункты 4.4.3 и 4.4.4 РУБП ICAO указывает 8 внутренних и 5 внешних источников выявления факторов опасности имеющихся у авиакомпании (организации), один из которых – расследование инцидентов. Кстати Приложение 13 к Конвенции возлагает на государство места события обязанность расследовать авиационные происшествия и серьёзные инциденты, и не регламентирует расследование простых инцидентов. А РУБП ICAO однозначно относит расследование инцидентов в авиакомпаниях к внутренним источникам выявления факторов опасности.
С этой точки зрения Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утверждённые постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609 (ПРАПИ-98), относящие расследование всяких инцидентов к исключительной компетенции государственного полномочного органа, вошли в противоречие со стандартами ICAO в области управления безопасностью полётов. Чрезвычайно бюрократизированная процедура расследования инцидентов (получение и обработка первичного сообщения об авиационном событии, предварительная классификация его как инцидента, определение территориального органа, который будет расследовать инцидент и направление ему поручения, сбор предложений по составу комиссии от заинтересованных сторон и издание приказа о назначении комиссии по расследованию, сбор комиссии и направление её к месту события) приводит к длительным простоям воздушных судов чаще всего по незначительным причинам, потому что ПРАПИ-98 не разрешает производить какие-либо действия на воздушном судне без разрешения председателя комиссии. Это отрицательно сказывается на экономической деятельности эксплуатанта, ведь любой простой воздушного судна – это крупные издержки авиакомпании. Естественное желание сократить простои воздушных судов иногда приводит к "сокрытию" инцидента и здесь сразу объявляется Ространснадзор со своим протоколом и штрафом, о котором информируется авиационная общественность. Считается выполненной важная работа, от которой плохо только авиакомпаниям. А ведь кажется чего проще – привести ПРАПИ-98 в соответствие Приложению 13 к Конвенции и все вопросы будут решены. У авиакомпаний не будет мотива скрывать инциденты, останется только стремление выявить фактор опасности.
Кроме указанного противоречия, Приложение 13 к Конвенции чётко регулирует вопрос освобождения воздушного судна из-под государственной охраны, что означает возврат воздушного судна эксплуатанту:
"3.5. В соответствии с пп. 3.3 и 3.4 государство места события освобождает из-под охраны воздушное судно, все находящиеся на нём какие-либо его части, как только они более не требуются при расследовании …"
ПРАПИ-98 этот международный стандарт излагает по "понятиям":
"3.4.4. Председатель комиссии по расследованию авиационного инцидента может дать разрешение на замену отказавшего агрегата (детали) и ввод в соответствии с НТЭРАТ ГА воздушного судна в строй в установленном порядке до прибытия представителей промышленности, ремонтной oрганизации и владельца воздушного судна в случае, если в ходе расследования бесспорно установлено, что причиной авиационного инцидента является отказ (неисправность) авиационной техники, который может быть устранен заменой отказавшего агрегата (детали)….
В исключительных случаях разрешается перегонка воздушного судна на базовый аэродром до завершения расследования инцидента." (выделение жирным шрифтом – А.П.)
Почувствуйте, как говорится разницу, председатель может дать разрешение, а может и не дать до утверждения отчёта должностным лицом, назначившим комиссию, только если имел место отказ авиатехники, а что делать, если была ошибка экипажа или поставщика обслуживания? Конечно нет ответа и на вопрос, что относится к исключительным случаям? Таким образом реализация этой нормы ПРАПИ-98 зависит от желания председателя комиссии и поведения эксплуатанта. Простор для коррупции неограниченный.
Оперативное расследование таких относительно незначительных событий, как инциденты, не относящиеся к серьёзным, важны для эксплуатантов, но мало информативны для системы государственного регулирования деятельности гражданской авиации страны. Подтверждением тому служат периодические анализы состояния безопасности полётов, публикуемые Росавиацией, которые не содержат выводов о факторах опасности, выявленных при расследованиях инцидентов и присущих всей гражданской авиации, что должно помогать авиакомпаниям реализовать рекомендованный РУБП ICAO прогностический метод выявления факторов опасности.
Важно при расследовании инцидента выявить фактор опасности, а не выдать за него сам факт события. Например, из аэропорта поступило сообщение о посадке воздушного судна в условиях ниже эксплуатационного минимума аэродрома. Назначенная комиссия провела расследование и представила на утверждение отчёт в котором указано, что причиной инцидента явилось "нарушение минимума погоды". Так рекомендует формулировать фактор, обусловивший событие (фактор опасности), пункт 40247 приложения 9 к Руководству по информационному обеспечению автоматизированной системы обеспечения безопасности полётов воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации (АСОБП), утверждён-ному распоряжением Минтранса России от 20.05.2002 № НА-171-р. Такой вывод не даёт ответа на вопрос, почему произошёл инцидент. Возможно инцидента и не было – если экипаж до выхода на высоту принятия решения или минимальную высоту снижения установил необходимый контакт с ориентирами для продолжения захода и выполнения безопасной посадки. Значит измеренные метеорологические элементы погоды не соответствовали фактическим и, значит, нужно будет принимать меры по устранению опасного фактора в метеорологическом обеспечении полётов. А может быть в авиакомпании существует негласная практика поощрения за обеспечение регулярности полётов или наоборот преследования экипажей за её нарушение. При том, что в локальных актах авиакомпании всё написано правильно. В этом случае также привлечением к административной ответственности членов лётного экипажа, являющихся наёмными работниками, фактор опасности не устранить.
Назрела необходимость совершенствования нормативных актов, регулирующих деятельность по управлению безопасностью полётов. В ICAO готовится к введению в действие Приложение 19 к Конвенции, объединяющее все международные стандарты и рекомендуемую практику в области функционирования СУБП.
А у нас, к сожалению, неоднократные обращения Российской ассоциации эксплуатантов воздушного транспорта в Минтранс России о приведении ПРАПИ-98 в соответствие международным стандартам остаются без удовлетворения. Впрочем большинство авиакомпаний в этом вопросе научились "вести себя правильно", т.е. как в известном шутливом состязании – не просто бегать наперегонки, а бегать наперегонки в мешках, только в нашем случае арбитр может ещё и выдавать мешки разной ширины.
Другие важные источники выявления факторов опасности, имеющиеся у эксплуатантов, это анализ полётных данных и система добровольного представления данных, также используются не в полном объёме. Важен именно анализ, а не только расшифровка записей самописцев и выявление случаев выхода воздушного судна за пределы эксплуатационных ограничений, что на сегодня хорошо отработано и функционирует. Анализ предполагает выявление характерных отклонений в технике пилотирования и эксплуатации систем воздушного судна для эскадрильи лётного состава или лётного состава, эксплуатирующего конкретный тип воздушного судна, а также отклонений или отрицательных тенденций в функционировании систем воздушных судов и двигателей ещё до того, как они привели к инциденту или более тяжёлому авиационному событию. Такая деятельность руководящего персонала авиакомпании должна быть изложена в Программе анализа полётных данных, как составной части СУБП.
Система добровольных сообщений предполагает, прежде всего, уведомление о событиях или угрозах, которые могут остаться не известными руководству. Должны приниматься и анонимные сообщения. Такая система не может функционировать в организации, в которой не внедрена "культура безопасности полётов", когда не ищут автора сообщения, а ищут причины и принимают меры к их устранению с последующим информированием персонала. В некоторых авиакомпаниях за добровольные сообщения принимается упреждающая письменная информация о допущенных отклонениях при выполнении полёта, которая всё равно будет установлена по материалам полётной информации. Такая подмена понятий пользы приносит мало.
В качестве одного из признаков действующей системы добровольных сообщений можно привести пример реагирования на сообщения пилотов о подозреваемых дефектах в самолёте (п. 4.5.4 части 1 Приложения 6 к Конвенции и аналогичное требование ФАП-128). Экипажу не просто сформулировать запись в бортовом журнале о подозреваемом дефекте, но если его встречает инженер, выслушивает сообщение командира экипажа и организует проверку, о результатах которой сообщается, то лётный состав понимает свою причастность к работе по упреждению отказов. Совсем другая ситуация в авиакомпаниях, в которых техническое обслуживание воздушных судов осуществляется сторонними организациями. В этом случае, как правило, устраняются только указанные в бортовом журнале дефекты. Своя система контроля качества технического обслуживания воздушных судов сторонней организацией в авиакомпании не действует, поэтому нередки выпуски воздушных судов с не устранёнными дефектами. В такой авиакомпании СУБП существует только на бумаге.
Использование других 5 внутренних источников из-за краткости не названных в этой статье, как и 5 внешних источников, приведённых РУБП ICAO имеют не менее важное значение и обеспечивают эффективное выявление факторов опасности.
На следующем этапе аналитическое подразделение в организационной структуре СУБП авиакомпании оценивает степень опасности выявленного фактора по критериям вероятности наступления события и степени тяжести последствий (серьёзности) события, если оно наступит. Для большинства авиакомпаний вполне приемлема методика, изложенная в пунктах 5.4 и 5.5 РУБП ICAO.
Завершается анализ оценкой допустимости фактора риска для безопасности полётов. Пункт 5.6 РУБП ICAO рекомендует использовать матрицы, приведённые на рисунках 5-4 и 5-6, которые позволяют сделать вывод о допустимости или недопустимости операционной деятельности в зоне действия выявленного фактора риска. С учётом этого вывода готовятся предложения о содержании корректирующих мероприятий, а руководство авиакомпании принимает решение об их утверждении с учётом возможных экономических последствий. Не каждый фактор опасности может быть устранен, в таком случае должны быть предприняты меры по уклонению от него или ослаблению его воздействия. В любом случае комплекс корректирующих мероприятий должен обеспечить в эксплуатационной деятельности приемлемый уровень риска, в противном случае от этого вида деятельности необходимо отказаться.
Принятые корректирующие мероприятия проводятся в жизнь с непрерывным контролем их эффективности.
Изложенная в самых общих чертах схема функционирования СУБП невозможна без ряда организационных мероприятий, к которым относятся:
- выработка, утверждение, доведение всему персоналу организации и неукоснительное соблюдение руководством политики в области безопасности полётов, без этого невозможно сделать каждого сотрудника организации искренним сторонником руководства в деле повышения безопасности полётов, а верным признаком успешности политики является система добровольных сообщений персонала об опасностях;
- создание организационной структуры СУБП и определение порядка деятельности её элементов и должностных лиц;
- определение порядка подготовки и повышения квалификации сотрудников СУБП;
- установление порядка анализа полётных данных;
- организация непрерывного мониторинга состояния безопасности полётов по количественным показателям;
- организация популяризации работы СУБП и результатов проведения корректирующих мероприятий;
составление плана мероприятий организации на случай аварийной обстановки.
Для подготовки персонала, прежде всего руководящего, авиакомпаний и поставщиков обслуживания к разработке и внедрению СУБП нужно было бы заблаговременно организовать соответствующее методическое обеспечение. К сожалению, курсы подготовки руководителей государственными регуляторами деятельности ГА организованы не были, семинары по обмену опытом регулярно проводили МАК, общественные организации и некоторые крупные авиакомпании, как правило с привлечением иностранных экспертов. Эффективность этих семинаров невысока из-за краткосрочности (1-2 дня) и потребности перевода на русский язык, что ещё сокращало объём доводимой информации, кроме того, привлекавшиеся эксперты исходили из предположения, что слушатели уже в известной мере владеют темой. На таких семинарах от государственных полномочных органов иногда участвовали сотрудники уровня заместителя руководителя подразделения и выступали с приветственным словом при открытии семинара.
И самое главное – на семинары от авиакомпаний направлялись чаще всего третьестепенные сотрудники, а ведь без личного участия первых-вторых лиц авиакомпании эффективную СУБП не создать. Об этом говорил Президент и Генеральный директор Всемирного фонда безопасности полётов У. Восс (Aero Safety World, июль, 2008 г.) в статье "Тот самый менеджмент":
"СУБП является эффективным инструментом в руках ответственных должностных лиц, занимающихся вопросами безопасности полётов, тех, в чьи задачи входит определение и устранение рисков. Именно поэтому ICAO остановила выбор на топ-менеджерах по вопросам безопасности полётов авиакомпаний, аэропортов и предприятий – поставщиков аэронавигационных услуг, что, собственно говоря, является одним из основных требований СУБП".
В процессе функционирования СУБП важен мониторинг количественных показателей её эффективности чтобы определить, что она соответствует проектным замыслам, а не создана для подтверждения исполнения нормативных требований (для отчёта перед надзорным органом).
Существует ряд методик количественного выражения этих величин, позволяющих автоматизировать обработку и анализ выявленных факторов. О некоторых подходах к их определению неоднократно сообщали в своих статьях и выступлениях на семинарах В.Д. Шаров и А.Г. Гузий.
Количественные показатели эффективности СУБП не могут основываться на результатах последствий значительных событий. Не могут быть приняты, например, такие показатели как отношение количества погибших к количеству перевезённых пассажиров или отношение количества катастроф (авиационных происшествий) к количеству выполненных полётов (налёту) и т.п. Эти показатели имеют ретроспективный характер и задавать их значения на будущее безнравственно. Ибо это всё равно, что пообещать гибель не более "N" пассажиров на установленное количество полётов (часов налёта, перевезённых пассажиров).
Показатели эффективности обеспечения безопасности полётов отражают измеряемые конечные результаты функционирования СУБП по событиям низкого уровня. Таких показателей может быть достаточно много в зависимости от сложности эксплуатационных процессов реализуемых авиакомпанией, например от характера предоставляемых услуг – воздушные перевозки (региональные, межрегиональные, международные) или авиационные работы, многотипность ВС, многообразие регионов выполнения полётов и т.п. Эти показатели согласовываются с государственным полномочным органом для оценки эффективности СУБП.
Количественные показатели должны характеризовать не только эффективность функционирования СУБП в настоящее время, но и использоваться для формирования целевых установок на перспективу.
Такая работа проведена несколькими авиакомпаниями в инициативном порядке без активного участия государственного полномочного органа.
Приведённый краткий обзор результатов внедрения СУБП в гражданской авиации России показывает необходимость наращивания усилий в этом вопросе как государственных полномочных органов с точки зрения методического обеспечения и надзора, так и авиакомпаний и поставщиков обслуживания для решения задачи повышения безопасности полётов.
