АЭВТ-2013-835_Записка Г.Н. Матвеева об анализе мировой практики инцидентов при уходе на второй круг

МАТВЕЕВ Георгий Николаевич (на фото)
Директор департамента управления безопасностью полетов ОАО "Аэрофлот".

Родился в 1953 году.
Окончил Академию гражданской авиации по специальности «эксплуатация воздушного транспорта» (квалификация «инженер-пилот»).
Имеет научную степень кандидата технических наук (Государственное НИИ гражданской авиации).
С 1973 по 1991 годы – второй пилот, КВС, заместитель директора авиационной эскадрильи, исполняющий обязанности начальника управления по организации летной работы в Латвийском управлении ГА.
С 1991 по 1995 годы работал шеф-пилотом, директором по летной эксплуатации в авиакомпании «Латвияс авиалинияс».
В 1998-2001 годах – пилот, КВС Б 737, пилот-инспектор инспекции по безопасности полетов в авиакомпании «Трансаэро».
С 2001 года трудится в Аэрофлоте. Занимал должности заместителя начальника инспекции по безопасности полетов, заместителя директора департамента управления безопасностью полетов.
С июля 2012 года – директор департамента управления безопасностью полетов.
Присвоено почетное звание «Заслуженный пилот Российской Федерации», имеет различные ведомственные награды.

Проблема всей мировой авиации

 В     связи с тяжелым авиационным происшествием самолета Боинг 737-500 в аэропорту Казань 17.11.2013г. департамент управления безопасностью полетов ОАО «Аэрофлот» провел анализ материалов совещания EASA в Брюсселе в 2013 году представителей авиационных администраций стран по факторам риска в отношении безопасности полетов при уходе на второй круг. 
Произошедшее за последний период большое количество событий, связанных с уходом на второй круг, ставших причинами инцидентов и катастроф, привело к необходимости обсуждения этой проблемы на мировом уровне.
Был проведен анализ инцидентов и катастроф за период 2000-2013 годов. Были рассмотрены 66 случаев, которые включают в себя события, непосредственно повлиявшие на безопасность полетов (БП), события, вызвавшие отклонения в траектории полета и т.д. В основном события были отмечены на:
- узкофюзеляжных воздушных судах (64% событий); 
- турбовинтовых воздушных судах (21% событий);
- широкофюзеляжных воздушных судах (15% событий).

Данные по результатам проведенных расследований были сведены в таблицу, основанную на 185-и признаках. Были отмечены:
- 19 событий высокого риска,
- 25 событий среднего риска,
- 22 события не были связанны с риском.

Все выявленные риски в отношении БП были разделены на следующие категории:
- неправильное начало ухода на второй круг (GA),
- потеря управления и контроля над самолетом после успешного начала ухода на второй круг и столкновение с землей (LOC/CFIT),
- нарушение интервала между ВС (MAC),
- воздействие «спутного следа» и сдвига ветра.

Проанализированные события привели к следующим последствиям:
- потеря управления и контроля над самолетом LOC/CFIT-35 событий; 
- нарушение интервала – 8;
- сдвиг ветра - событие.

Следовательно, проблемы с уходом на второй круг в основном приводят к потере управления и контроля над самолетом LOC/CFIT.
Риск потери управления самолета доминирует в событиях высокого риска (73%).
События, приведшие к потере управления и контроля над самолетом LOC/CFIT, по результатам анализа связаны с профессионализмом экипажей, а риск столкновения - с профессионализмом диспетчера УВД и экипажа ВС.
Все события, как правило, имеют предвестник в виде нестабилизированного захода или ошибок при посадке.
Наиболее высок риск:
- при заходе по неточной системе- 23%,
- при визуальном заходе- 16%,
- при заходе по системе ILS в условиях CAT1- 50% (по ILS в условиях CAT3- 5%).

При этом число катастроф резко возрастает при заходе по ILS в условиях CAT1 до 56%.
Основными источниками риска возникновения авиационного события при уходе на второй круг являются отклонения при выполнении процедур экипажами ВС (80%), что свидетельствует о том, что эта проблема всей мировой авиации.

Нарушается принцип «Fly and navigate». Даже при правильном начале процедуры GA, впоследствии развивается отклонение, приводящее к инциденту или катастрофе.

Анализ документации при расследовании инцидентов или катастроф показал, что 82% событий были связанны с малым опытом КВС или второго пилота. 
В 80% случаев, связанных с низкой квалификацией экипажа, по меньшей мере, один пилот имел малый опыт полетов на этом типе.

К другим факторам можно отнести излишнее доверие контролирующего пилота, полагающего, что пилот, управляющий воздушным судном, вскоре стабилизирует заход. Это приводило к позднему решению об уходе на второй круг. При существенном различии в опыте и уровне подготовки (особенно в условиях определенных национальных авиационных культур) второй пилот (PM) запаздывает или не дает команду об уходе на второй круг при пилотировании капитаном.
При событиях высокого риска отклонения от стандартных процедур зафиксированы в 74% случаев.

Выводы из анализа показывают, что события высокого риска по мировому опыту наиболее возможны:
- при недостаточном опыте пилотов с незакрепленными навыками штурвального пилотирования;
- при неадекватном воздействии пилотом на органы управления ВС во время ухода на второй круг, типичных при возникновении somatogravic иллюзий;
- при недостаточной подготовке экипажа по СRM (управления ресурсами экипажа);
- при уходе на второй круг на высоте ниже высоты принятия решения DH(MDA);
- при несоблюдении экипажами стандартных операционных процедур и стандартной терминологии, отсутствии мониторинга и контроля траектории полета;
- при пилотировании КВС, когда второй пилот боится вмешаться или дать команду по уходу на второй круг.

Комментарии происшествия в аэропорту г. Казань:

- оба пилота имели малый опыт полетов и недостаточные навыки по процедуре ухода на второй круг;
- ограниченное СRM (управление ресурсами экипажа) на заходе деградировано в процессе ухода на второй круг. Эта деградация, вероятно, усугубилась многочисленной радиосвязью во время ухода на второй круг.
- пилотировал КВС (роль второго пилота, как «контролирующего пилота»),
- «туннельное зрение»,
- особенности индикации «вид на землю с самолета» признана неэффективной в особой ситуации, связанной с потерей пространственного положения,
- малая высота ухода на второй круг (500 метров), что привело к необходимости проведения «агрессивного» маневра и снижения с разгоном скорости.
неадекватное воздействие КВС на органы управления ВС во время ухода на второй круг (4-х кратная отдача штурвала на пикирование и перевод на отрицательный тангаж) типичное при возникновении somatogravic иллюзии.

Подобные катастрофы произошли:

23 августа 2000г. в Бахрейне с А-320 Gulf Air; 
22 января 2002 г. в Осло (Норвегия) Боинга 757-200 Icelandair;
22 июня 2003г. в Бресте (Франция) Bombardier CRJ100 Brit Air; 12 мая 2010г. в Триполи (Ливия) А-330-200 Afriqiyah Airways
Рекомендации ДУБП ОАО «Аэрофлот»:

1. В первый год практики полетов КВС А-320 и B-737-800 необходимо ввести в программу подготовки дополнительную тренировку на тренажере через три месяца. Для закрепления полученных навыков по уходу на второй круг с отказавшим двигателем, заходам на посадку по неточным системам.
2. Ежемесячная комплексная расшифровка средств полетной информации полетов КВС первого года работы.
3. Проведение анализа всех нестабилизированных заходов на посадку. 
4. Рассмотреть программу подготовки в части практики ручного пилотирования.
5. Усилить контроль подготовки по CRM. 
6. Пересмотреть практику комплектования состава экипажей.
7. Разработать программу подготовки по Somatogravic иллюзиям, возникающим во время взлета и ухода на второй круг.
8. Обязательное проведение брифинга по вопросам практики ухода на второй круг по схеме данного аэропорта, распределения обязанностей, нештатных ситуаций и иллюзий.
9. Обратиться в Минтранс о пересмотре схем ухода на второй круг на аэродромах РФ с целью повышения высоты ухода, чтобы избежать проведение агрессивного маневра и снижения с разгоном скорости.

Опубликовано с разрешения руководителя Департамента управления безопасностью полетов авиакомпании Аэрофлот - российские международные авиалинии Матвеева Г.Н. от 24.12.2013 года.