Ошибка пилота?

Не слишком ли часто мы слышим эти слова как результат расследования того или иного авиационного происшествия? В последнее время многие информационные агентства США подвергают сомнению принятую в стране практику расследования авиационных происшествий с авиацией общего назначения и результаты таких расследований, проведенных специалистами Национального Совета по безопасности на транспорте США (NTSB). Вот факты:

• В период с 1964 по 2013 годы в США в результате катастроф авиации общего назначения погибло почти 45,000 человек – примерно в 9 раз больше, чем на воздушных судах коммерческой авиации.
• В период с 1982 по 2013 годы в США произошло 64,000 катастроф авиации общего назначения. Только в 15% случаев расследователи NTSB выезжали на место катастрофы или выполняли значительную работу по расследованию причин.
• В период с 1985 по 2013 годы в США на сверхлегких воздушных судах, построенных любителями, погибло почти 1,200 человек, т.е. около 40 ежегодно. В 72% случаев NTSB называло причиной ошибку пилота, и только после специального исследования, проведенного в 2012 году, было признано, что во многих случаях причина заключалась в отказе двигателя, неадекватно проведенных летных испытаниях, в результате которых не были вскрыты проблемы дизайна ВС, и неполных руководств по летной эксплуатации.
• В период с 1982 по 2013 годы в США зарегистрировано не менее 214 катастроф вертолетов медицинской помощи, в которых погибли 272 человека - пациенты, медики и пилоты, - и еще 175 человек были травмированы. И снова в 72% случаев NTSB называло причиной ошибку пилота, и только после специального исследования, проведенного в 2006 году, было признано, что большое количество катастроф было вызвано тем, что операторы аэронавигационных станций не передавали пилотам информацию о значительно ухудшившихся метеоусловиях и возникших факторах опасности для выполнения посадки.
• В период с 1964 по 2013 годы в США в катастрофах самолетов, перевозивших парашютистов, погибло 306 человек. За это время произошло 10 катастроф самолетов, в которых погибло 10 и более человек. В 62% случаев NTSB называло причиной ошибку пилота, и только после специального исследования, проведенного в 2008 году, было установлено, что многие самолеты проходили неадекватное техническое обслуживание, их пилоты получали недостаточное обучение и тренировку для обеспечения безопасного выполнения прыжков, а Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) не осуществляло действенного надзора за эксплуатантами, выполняющими полеты по сбросу парашютистов.
• Несколько отдельных расследований стали ярким примером поверхностности, с которой они проводились. Так, когда в 1998 году самолет Cessna Skyhawk выполнил посадку в небольшом аэропорту Pilot Country Airport в районе города Тампа и попал в конце ВПП в огромную лужу грязи, NTSB снова возложила ответственность за инцидент на пилота, никак не прокомментировав наличие грязи на ВПП. Через полтора года другой пилот выполнил посадку в этом же аэропорту и попал в ту же самую грязную лужу, в результате чего его Cessna перевернулась, а пассажир на всю жизнь остался инвалидом.
• Из-за того, что в штате NTSB работают всего 90 расследователей, которым приходится заниматься с 1,500 катастрофами ежегодно, специалисты NTSB полагаются на сообщения представителей производителя и инспекторов FAA, выезжающих на место происшествия. Трудно представить, чтобы представители производителя обращали внимание расследователей на имеющиеся недостатки в конструкции и системах воздушного судна, из-за которых могла произойти катастрофа.
• В период с 1997 по 2013 годы правительство США удовлетворило 41 иск в общей сложности на 60 миллионов долларов, поданных в суд против вердиктов NTSB в виновности пилотов, когда на самом деле причиной трагедии был диспетчер.
• Национальное управление по безопасности на автодорогах США (NHTSA) собирает данные в отношении того, что конкретно убивает и калечит людей при автоавариях. Установленные причины позволили NHTSA потребовать выполнения требований по установке на автомобилях широкого спектра оборудования, улучшающего безопасность водителей и пассажиров при авариях, что привело к снижению количества погибших с 35,025 человек в 1988 году до 21,667 в 2012, - и это несмотря на то, что количество машин на дорогах за тот же период выросло на 50%. В 2002 году Министерство транспорта США подготовило доклад, в котором призвало NTSB следовать подходу NHTSA и собирать детальную информацию по катастрофам авиации общего назначения. Этого выполнено не было.
• В мае 2014 года NTSB опубликовал доклад в отношении основных причин катастроф сельскохозяйственной авиации, назвав усталость пилотов и плохое техническое обслуживание в качестве основных причин. Однако в докладе даже не упоминалось, что в период с 1982 по 2013 годы в США произошли катастрофы 4,200 сельскохозяйственных самолетов и вертолетов, в которых погибло 394 человека, а 1,224 получили увечья. В каждых двух из трех случаев катастроф NTSB возложило вину на пилота.

В анализе, проведенном изданием «США сегодня», также говорится о том, что политика возложения ответственности за катастрофы на пилотов в течение десятилетий не позволяла выявить скрытые угрозы, и люди продолжали гибнуть.
Ведь известно, что так называемые «человеческий фактор» или «ошибка в пилотировании» присутствуют в материалах расследования практически любой катастрофы. Однако у таких ошибок существуют причины, которые могут и не зависеть от пилотов. Серьезные проблемы в профессиональной подготовке и, как результат, недоученность; небезопасное оборудование и техника, недостаточно четко прописанные процедуры – этот список можно продолжать и продолжать…