15.10.2011   http://aviasafety.ru/news/1843   http://aviasafety.ru/news/1843 http://aviasafety.ru/news/1843     

Во Франции опубликована аудиозапись переговоров пилотов рейса Air France 447, который в июне 2009 года упал в воды Атлантики. Самолет Airbus A330 следовал из Рио-де-Жанейро (Бразилия) в Париж (Франция), но потерпел катастрофу, в которой погибли все 228 человек, находившиеся на борту.

Поиски бортовых регистраторов параметров полета и речевых самописцев продолжались полтора года и увенчались успехом. Из аудиозаписи явствует, что пилот Давид Робер сказал: "Черт, мы разобъемся. Не может быть! " Другой пилот, Пьер-Седрик Бонен, ответил вопросом: "Что происходит-то? ". На этом запись прервалась...

 Аудиозапись последних минут рейса АФ447 свидетельствует о растерянности, царившей в пилотской кабине. Во Франции недавно была опубликована книга одного пилота-инструктора, в которой поставлен вопрос - достаточно ли хорошо фирма Airbus и авиакомпания Air France обучали своих пилотов действиям в ответ на появление аварийных ситуаций? Расследователи авиационного происшествия недавно заявили, что пилоты были недостаточно обучены ручному пилотированию самолета при появлении режима сваливания на больших высотах. Опубликованные аудиозаписи говорят о том, что, скорее всего, такой подготовки либо не было вообще, либо она была недостаточной.

Как известно, и авиакомпании, и фирме-производителю правоохранительные органы Франции предъявили обвинение в непредумышленном убийстве. 

http://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447 

При расследовании авиационных происшествий в 70-80% случаев делается вывод: "Человеческий фактор". Под этими словами  подразумевается ошибка экипажа, а поскольку он погиб, то значит никто не виноват..

Так ли это? Уже более 2000 лет поговорке "Err– is human". Да человек ошибался и будет ошибаться,  но Системный подход к обеспечению безопасности полёта (равно как и вождения автомобиля, морского судна, электровоза или космического корабля) как раз и предполагает, что НИКАКАЯ  ошибка ОДНОГО человека не должна привести к фатальным последствиям. Система предполагает выстраивание многоуровневой защиты. Помните слои "голландского сыра", приведённые в РУБП ИКАО?

Такой системный подход должен содержаться и в обеспечении безопасности полётов в гражданской авиации. Безусловно, кое-что делается. Позитивно оценивая стремление гармонизировать наши документы с документами и правилами ИКАО, хочу сказать, что необходимо ускорить этот процесс. 

Мне не понятно, что за "тёмные силы" мешают наконец заменить ПРАПИ-98 на документ, соответствующий передовым подходам в управлении безопасностью полётов? 

Если говорить об основных претензиях к ПРАПИ, то они в общем таковы: ПРАПИ наделяет излишними полномочиями людей, недостаточно компетентных в правилах эксплуатации основного парка воздушных судов – не знающих FCOM, AMM, MEL конкретного типа ВС и не дающих достаточных полномочий тем, кто прекрасно разбирается в происходящем.

Авиационная власть, точно так же как и власть в России вцелом, живет отдельно от производства, а когда принимает какие-то решения, то не отвечает за их эффективность. Наша власть - это другой мир, другое измерение. Она очень плохо знает, что происходит в производственных подразделениях, но еще обиднее, что ее это в принципе не волнует. 

Ещё раз повторю, "соль земли" - главные люди обеспечивающие БП - это пилоты, инженеры и диспетчеры ОВД, прежде всего, конечно, командиры ВС. Все остальные, от уборщицы в аэропорту до министра, должны им помогать.

Тот, кто хочет без помощи командиров ВС добиться хороших показателей в деле обеспечения БП, - просто глупец. Уже давно сделан вывод, что авиационные происшествия зарождаются в кабинетах.  

Если не выстроена система, которая сама отвергает некорректное поведение нарушителя, сама страхует себя, то ничего запретами и ограничениями не решишь. Многие чиновники, осознанно или нет, действуют по принципу, что легче всего научить человека ходить по канату. Надо издать приказ, чтобы канатоходцы держали центр тяжести строго над веревкой, а всех, кто не выполняет это требование, считать преступниками и строго наказывать,

Непонимание фактической ситуации в ГА РФ, неспособность провести глубокий причинно-следственный анализ приводит к тому, что  скоропалительно, на самом высоком уровне, принимаются неверные решения. Если бы сейчас проводился конкурс на самую глупую идею, способную улучшить ситуацию с БП, безусловно, первое место заняло бы предложение увеличить число инспекторов и проверяющих и сократить количество авиакомпаний.

В двух словах о фактической ситуации (уж коли я об этом упомянул).  Пилоты, летающие на иномарках, хорошо знающие английский язык,  широко востребованы и имеют большую зарплату. 

У людей, не имеющих необходимых качеств и поэтому не востребованных в авиакомпаниях (за редким исключением), одна дорога – в  проверяющие.

Пока не будет решен вопрос с достойной оплатой труда в госструктурах, там не появятся люди, способные не только проверять, но и сами выполнить ту работу, которую выполняют проверяемые ими пилоты.

Для того, чтобы честно говорить о месте БП в деятельности коммерческих эксплуатантов, необходимо вначале избавиться от одной  грандиозной лжи - о том, что самым главным в деятельности ГА является обеспечение БП.

Основной приоритет ЛЮБОЙ КОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ – получение прибыли (если конечно Вы не имеете дело с паразитами, живущими за счет других).  Вынужден повторить избитую шутку о том, что 100% БП можно добиться, если все самолеты на земле, а пилоты в кроватях с женами. Но такая безопасность полётов инвестору не нужна.

Вот вполне серьезные предложения, которые скрываются за некоторыми инициативами, как безопасность полётов улучшить в 5-10 раз:

• всем авиакомпаниям купить новые самолёты, не меньше 20;
• запретить выполнять полеты с отложенными дефектами по МЕL;
• набрать со всего земного шара голубоглазых блондинов, с 5-ым уровнем английского языка, налетом более 5 000 часов, прекрасным послужным списком (правда придётся увеличить зарплату пилотам в 3 раза);
• запретить летать ночью (это на 30 % опасней чем днём);
• запретить полёты на горные аэродромы (фактор CFIT– убийца № 1 в авиации);
• запретить полёты на аэродромы с короткой ВПП;
• запретить полёты при минимуме погоды, в условиях осадков, предельных (или близких к предельным) значениях видимости, ветра,  коэффициента сцепления и т.д.;
• не вылетать, если по маршруту имеются опасные явления погоды: облачность, обледенение, турбулентность;
• при любом усложнении обстановки на аэродроме посадки уходить на запасной аэродром и т.д.

Конечно, эти мероприятия позволят многократно увеличить безопасность полётов, но при очевидном существенном удорожании билетов и ухудшении регулярности полетов. А теперь подумайте, как отнесется наш кормилец - Его Высочество Пассажир - к такой БП. Он убежит от нас к иностранцам, и правильно сделает.

Руководители в соответствии не должны бороться за безопасность полетов, они должны выстроить систему управления безопасностью полётов, которая предусматривает раннее выявление опасностей, их оценку, управление рисками, руководствуясь в первую очередь  интересами наших пассажиров, которым не безразлична БП как показатель качества предоставляемой услуги. А чтобы управлять БП нужно выстроить механизмы получения информации, принятия решений и, обязательно, обратной связи с персоналом.

Если рассматривать авиацию как один из видов бизнеса, то сегодня лучше всего продавать "капучино" в аэропорту, перепродавать  авиатопливо, т.е. быть посредником, в конце концов, делать что угодно, только не заниматься воздушными перевозками, которые характерны потребностью в огромных капиталовложениях, рисками, колоссальной ответственностью перед обществом.

Нельзя рассматривать решения как черные или белые. Как только мы перегнем палку – тут же получим обратный результат. Например, если расстреливать всех капитанов за посадку ниже минимума, то таких посадок не будет, но появятся катастрофы, связанные с полной выработкой топлива.

Система качества штука хитромудрая, но если упростить все, что там написано можно прочитать: "В мире бизнеса лишь одна вещь ценится выше, чем деньги, это источник денег!" Источник денег в коммерческой гражданской авиации – пассажир. А пассажира волнует всего 4 вещи:

• Безопасность полетов
• Регулярность полетов
• Цена услуг
• Уровень сервиса

Если смотреть на проблему правильно, то и приоритеты будут расставлены правильно. Безопасность полетов – это ВАЖНЫЙ, но не единственный приоритет в деятельности авиакомпании. Доверие пассажира (отправителя груза) - это очень хрупкая субстанция, и утеряв его  единожды, Вы рискуете потерять весь бизнес.

Хотелось бы ещё раз вернуться к роли государства как организующего начала в создании системы управления БП.

1) ПЕРСОНАЛ

А) Летные училища, в которых сегодня учат не те люди, не так, не тому и готовят не то количество пилотов, которое требуется. Конечно, КПД невысок, тем не менее это небольшая проблема – самое простое из того, что надо исправить. Молодых ребят не сложно переучить, доучить и т.д.

Б) Новое поколение пилотов – "GENERATION  NEXT". Надо отчетливо понимать, что молодые пилоты - это совсем другие люди. "Филологи", которые уже немного говорят по-английски, но летать (в привычно смысле) не умеют вовсе. На смену пилотам с огромным опытом пилотирования приходят операторы ЭВМ, и это нельзя не учитывать. 

Особенность западной техники состоит в том, что ВС, условно говоря, "очень управляемы и мало устойчивы". Диапазон рабочих центровок очень близок к нейтральной, при ручном управлении самолёт (по сравнению с самолетами  предыдущего поколения) ведет себя, как "вошь на гребешке". Конструкторы делают так, чтобы существенно уменьшить расход топлива, но при этом обязаны сделать основной упор на автоматический полет. Расследование катастроф в Сочи и Перми почему-то не выявило того, что пилоты иномарок деградировали в ручном пилотировании.

С секундомером в руках я делал хронометраж при выполнении рейса по маршруту Внуково-Хургада-Внуково: Взлёт, ручное пилотирование  – 2 мин, на посадке – 1,5 мин. Итого на 9 часов налета  – 7 мин пилотирования в ручном режиме (согласитесь – немного). Не удивляйтесь, что при очередной неисправности автопилота, что абсолютно не проблемно для экипажа, переучившегося с российской техники, молодой экипаж может вновь не справиться. Конечно на такой случай необходимо тренировать пилотов в ручном управлении самолётом и вести учёт такого управления. Действующие ФАП такой нормы не содержат, поэтому авиакомпания сама должна принять решение в рамках СУБП, например при вылете из незагруженных аэропортов, в ПМУ, до набора 3 000 метров - обязательно полёт в режиме ручного управления и т.п.)

В) Тренажерная подготовка исключительна важна, т.к. позволяет смоделировать аварийные ситуации и подготовить экипаж к ним. В РФ пока отсутствует программа подготовки инструктора тренажера TRETRISFI. Курс, который в Европе и США стоит порядка 20 000 евро (состоит из 2  курсов "core course  & TR course"), а у нас проходить не обязательно. Наши линейные пилоты-инструкторы учат на тренажере, как умеют. 

О роли государства. В Литве, с населением 3 млн жителей, тренажеров больше, чем в РФ. 40% таможенные пошлины в ущерб безопасности полётов, делают экономически невыгодным этот бизнес. 

Государство самоустранилось от решения этой проблемы. 

На арендованном заграницей тренажере нельзя оперативно готовить на конкретный аэродром (визы, слоты, гостиницы, авиабилеты). А при  неудачно проведенной тренировке над инструктором давлеет продолжительность аренды, приближение времени вылета домой (билеты уже куплены), хотя очень нужно было бы провести дополнительную тренировку с неудачником.

2) СОСТОЯНИЕ АЭРОПОРТОВ

Р.Рейган: "Проблемы не надо решать, их надо финансировать". Пример Boeing-737 NG. 20%-ое увеличение посадочной массы из-за увеличения пассажировместимости на 50 мест, привело к увеличению скоростей отрыва при взлёте, скорости планирования и приземления при посадке, "плюс" к этому, для того чтобы реализовать возможность ухода на 2-ой круг с высоты 15,2 метра (50 футов), введён очень высокий режим полётного малого газа "approachidle". Всё это вместе требует увеличенной длины ВПП. Поверьте, американцы не думали о том, что в РФ куча аэродромов с длиной ВПП 2500 м и менее. Кстати, в нормативной базе РФ приводятся лишь нормативы для зоны точного  приземления (что не совсем логично), в то время как документами ICAO: Приложение 6 (5.2 "Landing  distance" и 5.2.1. "Airport of intended  landing"), а также EU-OPS 1 (1.515 & 1.520) и FAR 121.195, устанавливается требование, что самолёт должен иметь возможность полной  остановки после посадки, на 60% рабочей части ВПП для сухой полосы и 75% - для влажной. Если бы данное ограничение вступило в силу в РФ, то вероятнее всего пришлось бы вводить ограничения по предельно-коммерческой загрузке. А  без этого – риск выкатывания существенно растёт. На некоторых аэродромах у нас регулярно при посадках выкатываются самолёты разных типов, разных авиакомпаний, но всегда виноват экипаж. Даже при расследовании таких авиапроисшествий этому фактору не даётся оценка. Нужна помощь государства.

3) СРЕДСТВА НАВИГАЦИИ

В Пермской катастрофе выявлен один из важных факторов, который привел к трагедии – из-за отсутствия возможности скорректировать FMS экипаж не очень хорошо представлял ГДЕ ОН НАХОДИТСЯ и это отвлекало его внимание от пилотирования. 

Навигация: Мы пропустили 40-летнюю эпоху маяков VOR. 

На очереди другие вызовы: достаточно прочитать дорожную карту IATA "Navigation aids transition road map" и  доклад Ральфа Томпсона, директора развития инфраструктуры в сфере навигации IATA, которые огласили концепцию: наше будущее - это зональная навигация RNAV& RNP при поддержке GNSS (global navigation satellite system).

Уже 2-ой год подряд выводятся из эксплуатации приводные радиостанции (NDB), а с 2012 года настанет черед ILS, уже идет процесс вывода из эксплуатации VOR, который будет полностью завершен в 2015 году, лишь DME остается в качестве используемого сегодня способа навигации.

Система GNSS базируется на показаниях спутниковых навигационных систем. В прошлом неточная система захода APV-2 получает статус точной. Уже сейчас надо развивать наземный сектор ГЛОНАСС Ground Based Augmentation System, приступить к модификации самолетов, ну  хоть в каком-то виде готовиться к грядущим переменам, иначе опять окажемся на обочине авиационного прогресса.

4) ОВД

Ни в коем случае не упрекаю людей, работающих в этой сфере, они так же, как и пилоты страдают от безобразной организации воздушного движения в МВЗ. Сегодня уже невозможно без задержки вылететь или прибыть в аэропорты МВЗ. Наша АК в день теряет более $20 000 из-за полетов в зонах ожидания и т.д. Ну, если не хватает знаний у самих, – пригласите специалистов из-за рубежа. В мире куча аэропортов, каждый из которых обслуживает в год пассажиров больше, чем все 300 аэропортов РФ: Нарито (Япония), Чанги (Сингапур), Франкфурт и т.д.  Или мы опять пойдем своим особым русским путем?

5) МОБИЛИЗАЦИЯ ВСЕХ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ ЛИЦ В УБП

Невозможно управлять тем, о чем ты ничего не знаешь. В авиации достаточно умных людей, болеющих душой за то, что происходит в стране, но, по их мнению, они почти ни на что повлиять не могут – а это и есть важнейшее негативное проявление низкой культуры БП и  отсутствия системы УБП.

Пример: АЭВТ – собрание профессионалов. Удалось собрать прогрессивных практиков, тех, кто каждый  день "варится" в процессах  управления БП, а что толку? Несколько раз видел, как их Высочества посещают авиационные форумы – вступительное слово и трогательное прощание, есть дела поважнее.

Высоких руководителей, которые способны сегодня принять нужные решения, мало интересует, о чем думают парни за штурвалом, какие у них проблемы, какие пожелания к власти они хотели бы высказать. Обратная связь отсутствует вовсе. Неужели кто-то всерьез думает, что сможет хоть что-то решить без помощи командиров ВС.

6) ЭТИЧЕСКИЙ  ВОПРОС

Всем работающим в ГА пора уяснить, что главный человек в ГА – пассажир. Пограничный контроль, САБ и т.д. - как же безобразно они  относятся к нашим кормильцам – пассажирам!

Примеров тысячи. Всеми обеспечивающими службами написаны свои инструкции, какие-то процедуры, портящие нервы, отнимающие время, а порой откровенно унижающие человека. После прилета ВС приходится ждать, пока кто-то разрешит высадку пассажиров по 10-15 минут.  Почему за рубежом людей из самолета выпускают сразу же?

Признаки позитивной культуры безопасности

• Лица, занимающие высокие руководящие должности, укрепляют климат, способствующий позитивному отношению к критике, замечаниям и информации, поступающей с более низких уровней организации, по вопросам безопасности.
• Менеджмент и эксплуатационный персонал придерживаются реалистического взгляда на опасные факторы, присутствующие в деятельности организации;
• Руководители не просто не навязывают свои взгляды подчиненным, а принимают меры для того, чтобы каждый сотрудник понял их мотивацию, возможные опасные последствия их невыполнения.
• Руководящий состав способствует созданию некарательной среды. Вместо понятия "некарательной", также используется термин  "справедливая культура", так как под термином "некарательный" мы не подразумеваем безоговорочный иммунитет к умышленным нарушениям.
• Развита культура донесений. Менеджеры и персонал свободно обмениваются важной информацией по вопросам безопасности, без угрозы применения репрессивных мер. Сотрудники имеют возможность сообщать об опасных факторах по мере их обнаружения, не опасаясь санкций, неловкого положения.

Задайте вопрос себе:- Вы сами претворяете эти принципы в жизнь или Вам кажется, что этим должен заниматься кто-то там вдали?

Благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера:

• нечеткие процедуры;
• недостаточные ресурсы;
• нереалистическое бюджетное планирование;
• кадровая чехарда;
• частая смена правил "игры";
• несправедливые кадровые перестановки (или те, которые коллектив считает несправедливыми);
• незаслуженные наказания;
• поощрения, базирующиеся только на личных симпатиях руководства.

Все перечисленные выше проблемы требуют соответствующих решений на самом высоком уровне, помощи государства, обладающего  финансовыми ресурсами, которых нет у аэропортов и органов ОВД.

В качестве заключения:

Цитата  из Руководства по обучению в области человеческого фактора (Doc 9683):  "Производственная среда в авиации насыщена потенциально небезопасными условиями, которые полностью устранить невозможно; тем не менее, полеты должны продолжаться". Нужно, не прекращая деятельности, постоянно и настойчиво заниматься повышением безопасности полётов. Взмах шашкой не поможет. Здесь нет простых и одномоментных решений.