Криминализация расследований авиационных событий

Для гражданской авиации России мало сказать, что эти выводы актуальны, череда авиационных происшествий просто вопиёт о необходимости принятия системных мер по каждому из них.

Государственная программа обеспечения безопасности полётов воздушных судов гражданской авиации РФ, утвержденная распоряжением Правительства РФ от 6 мая 2008г. № 641-р содержит только информацию, что при решении вопросов безопасности полетов на нынешнем этапе развития гражданской авиации необходимо учитывать стремительный рост объёмов перевозок, массовое обновление парка воздушных судов и смену поколений авиационных специалистов.

Очень жаль, что регулирующие деятельность гражданской авиации России органы не сделали выводов о существующих факторах риска или не воспользовались выводами, предложенными уважаемой международной организацией. Анализ состояния гражданской авиации, причинно-следственных связей выявленных при расследованиях авиационных происшествий и многих сотен инцидентов привёл бы к выявлению этих опасных факторов.

В гражданской авиации России есть научно-исследовательские институты и государственный центр "Безопасность полетов на воздушном транспорте", которые могли бы провести такой анализ для выявления факторов риска и предложить целенаправленные меры для организации деятельности по устранению или ослаблению влияния каждого из них. Если же факторы риска (опасности) не названы, значит, государственная программа не имеет конкретной направленности и не может обеспечить достижения поставленных целей. Прошедшее время после её принятия подтверждает этот вывод.

Одним из факторов риска, названных Уильямом  Воссом, является криминализация расследований авиационных событий.

В России недостаточно согласованные действия четырёх уполномоченных в области гражданской авиации органов не приводят к успеху в обеспечении безопасности полётов, поэтому к ним подключились и три правоохранительных органа.  Всё чаще материалы уголовных и административных расследований используются для доведения до сведения общественности причин авиационных событий. Конечно, такие выводы имеют характерную правоохранительным органам направленность – нарушения, неисполнения, халатность различных должностных лиц и специалистов авиационного персонала. И профилактические меры из таких выводов вытекают вполне однозначные – наложить штраф, снять, уволить, - и народ аплодирует до очередного события.

Авиационное сообщество уже неоднократно было свидетелем поспешных административных мер после авиационных или чрезвычайных происшествий в авиации, которые только создают видимость профилактики, но реально не приносят результата.

Если усиливающиеся тенденции к криминализации расследований авиационных событий продолжат развиваться, то превентивный подход к безопасности полётов, основанный на доверии, открытости и сотрудничестве всех категорий авиационного персонала будет скомпрометирован. Возможность получения от лётного и инженерно-технического персонала, авиационных диспетчеров конфиденциальной информации, предупреждающей об опасностях и существующих угрозах, будет утрачена.

Не лишне заметить, что превентивный подход является основой внедряемых авиакомпаниями и поставщиками услуг систем управления безопасностью полётов, которые в последние годы обеспечили значительное снижение аварийности в международной гражданской авиации. Этот подход предполагает отличать эксплуатационные ошибки персонала, которые являются следствием несовершенства, как человека, так и машины, и проявляются во взаимодействии человека с машиной, от нарушений.

Как подчёркивается в РУБП ИКАО (Doc. 9859), основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время, как ошибка – это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам не могут достичь ожидаемых результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, норм или практики, но они всё-таки продолжают упорствовать в своём намерении.

Для уменьшения опасности ошибок проводится профилактическая работа в виде:

• улучшения конструкции ВС, повышения уровня подготовки персонала для уменьшения количества ошибок;
• перехвата допущенных ошибок применением технологий взаимодействия и контрольных карт;
• применения конструкций, не допускающих тяжелых последствий ошибок.

Профилактика нарушений состоит в большинстве случаев в применении мер административного или иного воздействия на виновного.

Эффективность СУБП авиационной организации зависит от готовности персонала активно предоставлять информацию о факторах опасности, эксплуатационных ошибках и о личном опыте. Такая готовность к сотрудничеству характеризует наличие культуры безопасности полётов, которая обеспечивается, в том числе, непривлечением персонала к административной ответственности за допущенные ошибки.

Наказание за ошибки, чаще всего, приводит к двум последствиям:

• во-первых, сведения о подобных ошибках впредь будут скрываться;
• во-вторых, поскольку ничего не было сделано для изменения  самой  ситуации, можно будет  ожидать повторения такого же события.

Криминализация ошибки не исключается в правовом, этическом и моральном праве, если в результате имели место человеческие жертвы или причинён крупный ущерб имуществу, даже при отсутствии халатности или умышленных действий. Такие решения принимаются правоохранительными органами, деятельность которых находится вне авиационной системы.

Действия же инспекторов Управления государственного надзора за деятельностью в гражданской авиации Ространснадзора и его территориальных органов по привлечению к административной ответственности авиационных специалистов за допущенные ошибки, не приведшие к сколь-нибудь серьёзным последствиям, приводят не только к недоумению, но и к не желанию сотрудничать с комиссиями при расследовании событий.

Примеров тому достаточно. Вот один из них – чиновником территориального органа Ространснадзора составлены протоколы об административных правонарушениях пилотами самолёта, которые после вылета на высоте перехода не установили стандартное давление на высотомерах. Следствием пропущенного действия явилось сокращение интервала вертикального эшелонирования между воздушными судами и срабатывание систем предупреждения об опасном сближении. Такими системами оборудованы воздушные суда и диспетчерские пункты ОВД для предотвращения тяжелых последствий ошибок лётных экипажей и диспетчеров. Любой авиационный специалист понимает, что такое событие является следствием ошибки. Нарушение здесь невозможно, так как невозможно себе представить умысла на такое действие.

Пилоты сотрудничали с комиссией по расследованию инцидента, что помогло установить истину и сделать вывод о том, что событие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:

• недостаточный опыт полётов на новом для себя типе самолёта пилота осуществлявшего пилотирование;
• невнимательность пилота осуществлявшего функцию контролирующего пилота;
• неприменения в воздушном пространстве Российской Федерации наиболее безопасного отсчёта высоты по приведённому давлению к уровню моря (QNH) при полётах на высотах ниже эшелона перехода.

Как не сложно догадаться, Ространснадзор не проявил реакции для внедрения в воздушном пространстве России безопасного способа отсчёта высоты, а привлечение пилотов к административной ответственности за такую ошибку объективно противодействует усилиям, направленным на повышение безопасности полётов.

Впрочем,  Ространснадзор и не отвечает за состояние безопасности полётов в гражданской авиации России, по крайней мере, об этом ничего не говорится в положении о нём, утверждённом постановлением Правительства РФ от 30 июля 2004 г. № 398, и поэтому эффективность его деятельности оценивается такими показателями:

за неделю выявлено 92 нарушения требований воздушного законодательства, выдано 37 инспекторских предписаний, привлечено к административной ответственности 12 юридических и физических лиц, наложено штрафов на общую сумму 622 тысячи рублей.

Дело сделано, отчётность представлена, а значит, безопасность полётов повышена. Кто следующий? 

• < Назад
• Вперёд >