Консультативно-аналитическое агентство «Безопасность полетов» серьезно обеспокоено криминализацией в авиационной отрасли, когда специалисты, возможные ошибки которых еще не доказаны, попадают в тюрьму. Мы направили открытое письмо Генеральному прокурору Российской Федерации, с которым можно ознакомиться здесь.

 

Внуково… До недавнего времени – небольшой, уютный аэродром, расположенный ближе к центру Москвы, чем другие. Возможно, именно поэтому он был выбран много лет назад в качестве правительственного. Парадный подъезд, куда прилетают высшие руководители России и других государств, бизнесмены, деятели культуры. Более 90% всех особо важных полетов начинаются или заканчиваются именно здесь.

 

Около полуночи 20 октября 2014 года один из важных полетов закончился здесь, едва начавшись.

 

В условиях низкой видимости во Внуково произошло столкновение взлетавшего бизнес-самолета Falcon-300 с оказавшейся на взлетно-посадочной полосе снегоуборочной машиной. Водитель не пострадал, но погибли все, кто находился в самолете: президент французской нефтяной компании, возвращавшийся в Париж после переговоров в Москве на высшем уровне, и три члена экипажа.

 

Международный аэродром Внуково за последние годы значительно изменился. Он имеет сложную конфигурацию – две пересекающихся взлетных полосы, многочисленные пересекающиеся рулежные дорожки, соединяющих полосы с перронами терминалов Внуково 1 (пассажирский), Внуково 2 (правительственный) и Внуково 3 (деловая авиация).

 

Начато расследование авиационного происшествия, которое должно ответить на вопрос – почему оно произошло и что нужно сделать, чтобы предотвратить возможное повторение аналогичных происшествий в будущем. На основании выводов расследователей начнут работать следователи, чтобы определить виновного или виновных в происшествии.

 

 

Факторы, приведшие к катастрофе

 

Наверняка расследователи будут рассматривать возможные факторы, приведшие к происшествию. В мировой практике расследования аналогичных происшествий обычно исследуются четыре группы факторов:

 

 

Пилоты могут неумышленно занять ВПП без разрешения диспетчера – бывает, это происходит в результате сбоя в связи, возникшего недопонимания из-за ведения радиообмена диспетчером с разными рейсами на разных языках (русском и английском), потери ориентации (когда пилоты думают, что они находятся в каком-то одном месте аэродрома, в то время как они на самом деле находятся абсолютно не там), либо из-за принятия рутинной информации диспетчера за разрешение на занятие ВПП.

 

 

Диспетчер может на короткое время потерять контроль над ситуацией и забыть о воздушном судне, либо о закрытии ВПП, о транспортном средстве на ней, о выданном ранее диспетчерском разрешении (каждая их таких ситуаций в истории авиации происходила).

 

 

Водители могут непреднамеренно занять ВПП без диспетчерского разрешения, просто не выполнить указания диспетчера, неточно сообщить диспетчеру о своем местонахождении, либо это может произойти из-за ошибки в ведении радиосвязи с диспетчером. Возможно, причина лежит в неадекватной подготовке водителей для управления транспортным средством в контролируемой зоне, возможно, в тексте инструкций, не определяющих действий «потерявших» основную колонну водителей, возможно, в отсутствии технических средств связи и/или геолокации на транспортных средствах.

 

 

Сложная или неадекватная планировка аэродрома существенно повышает вероятность несанкционированного занятия ВПП. Исследования в этой области показывают, что частота несанкционированных занятий ВПП связана с количеством пересечений с ВПП и характеристиками планировки аэродрома.

 

***

 

 

Несмотря на повышенное внимание со стороны всех авиационных служб, которое всегда сопровождает организацию, выполнение и обслуживание особо важных авиаперевозок, гибель общественно значимых людей в авиакатастрофах – явление совсем не редкое. Вот печальная статистика только за последние 18 месяцев:

 

2012 год, февраль, Демократическая Республика Конго. При выполнении посадки разрушился самолет, в котором погибли семь особо важных лиц.

 

2012 год, март, Германия. При выполнении захода на посадку столкнулся с деревьями и разрушился самолет, в котором, помимо членов экипажа, погибли три особо важных лица.

 

2012 год, декабрь, Мексика. Самолет, на борту которого находилось пять особо важных лиц, столкнулся с горами.

 

2013 год, февраль, Либерия. Самолет, на борту которого находился министр обороны Гвинеи, столкнулся с землей при выполнении захода на посадку. Все погибли.

 

2013 год, март, Франция. При выполнении взлета упал и загорелся самолет, перевозивший особо важное лицо. Пассажир в тяжелом состоянии был доставлен в больницу, оба члена экипажа погибли.

 

2013 год, март, США. Самолет с двумя особо важными лицами при выполнении посадки врезался в дом. Пилоты погибли, оба пассажира доставлены в больницу с тяжелыми травмами.

 

2013 год, сентябрь, США. При выполнении посадки сошел с полосы и столкнулся с ангаром самолет деловой авиации, перевозивший двух особо важных пассажиров. Все погибли.

 

2013 год, октябрь, США. При выполнении полета из-за обледенения упал самолет деловой авиации, на борту которого находилось особо важное лицо. Все погибли.

 

2014 год, январь, США. При выполнении посадки в условиях сдвига ветра потерпел катастрофу самолет, перевозивший особо важное лицо. Все погибли.

 

2014 год, январь, Германия. При выполнении посадки столкнулся с проводами и упал самолет с особо важным лицом на борту. Все погибли.

 

2014 год, апрель, Мексика. При выполнении посадки в сложных метеоусловиях столкнулся со зданием самолет, на борту которого находилось 6 VIP-пассажиров. Все погибли.

 

2014 год, май, Лаос. Самолет правительства страны при выполнении захода на посадку столкнулся с поверхностью земли. Погибли 16 человек, в том числе министр обороны, министр государственной безопасности и губернатор одной из провинций Лаоса.

 

2014 год, август, Бразилия. При выполнении посадки столкнулся с землей самолет, на борту которого находилось семь человек, включая кандидата в президенты страны. Все погибли.

 

 

 

ИКАО в 2013 году ввела в действие 19 Приложение к Конвенции о международной гражданской авиации «Система управления безопасностью полетов» (СУБП). В соответствии с ним государства обязаны внедрить Государственную программу по обеспечению безопасности полетов, чтобы поставить катастрофам заслон. СУБП должна быть внедрена в авиакомпаниях, организациях по управлению воздушным движением, на аэродромах, среди разработчиков и производителей авиатехники, в учебных заведениях и т.д.

 

В соответствии с действующим протоколом ИКАО, если Договаривающееся государство не пришлет уведомление о имеющихся национальных расхождениях с международными стандартами, то это автоматически означает, что данное государство согласно с положениями документа и обязуется его выполнять. Российская Федерация, как одно из 191 Договаривающихся государств, не направляло в ИКАО уведомлений о имеющихся расхождениях, таким образом, Приложение 19 является обязательным для исполнения на ее территории.

 

В Приложении 19 прописаны обязанности государства по управлению безопасности полетов, которые состоят из двух частей: государственной программы по безопасности полетов (ГосПБП) и государственного контроля за обеспечением безопасности полетов. ГосПБП должна включать следующие элементы:

 

a) государственную политику и цели обеспечения безопасности полетов;

 

б) управление рисками для безопасности полетов на государственном уровне;

 

в) обеспечение безопасности полетов на государственном уровне;

 

г) популяризацию вопросов безопасности полетов на государственном уровне.

 

Документы ИКАО предусматривают, чтобы на аэродромах были внедрены программы предотвращения несанкционированных занятий ВПП, организованы группы по изучению вопросов обеспечения безопасности операций на ВПП, выявлены опасные участки, установлено, кто конкретно и за что отвечает. Для водителей транспортных средств должны быть разработаны рекомендации по предотвращению несанкционированных выездов на ВПП, они должны быть знакомы с различными ситуациями, которые могут возникать при вождении транспортного средства в контролируемой зоне.

 

Вероятно, все эти документы существуют. Вопрос в другом: насколько хорошо они исполняются?

 

ИКАО разработала и проводит, в том числе на русском языке, специализированные курсы по системам управления БП полетов. О заинтересованности России в том, чтобы в стране среди авиаторов было больше специалистов, владеющих инструментарием разработки и реализации мер по обеспечению безопасности полетов, говорит следующий факт. В 2012 году на курс, проводившийся русскоязычными специалистами ИКАО, из России приехало всего шесть человек, из них – ни одного представителя от аэропортов, аэродромов и организаций по использованию воздушного пространства.

 

Такое пренебрежение вопросами безопасности не могло не аукнуться.

 

 

Ученые начали давно заниматься исследованием процессов, происходящих в организациях по управлению воздушным движением. По уровню сложности при решении задач, возникающих в процессе работы диспетчера, социолог Чарльз Пэрроу в середине 80-х годов сравнивал риски, возникающие при управлении воздушным движением, с рисками при управлении работой атомных электростанций.

 

Отдельной областью изучения стали серьезные сбои в обслуживании воздушного движения, приводившие, в том числе, к непоправимым последствиям. Изучавший систему безопасности при управлении воздушным движением профессор Сидни Деккер прямо указывал на то, что в этой сфере уровни обеспечения безопасности полетов во многом зависят от «наличия различных ресурсов, помогающих диспетчеру в решении проблемы». По словам ученого, «если вы хотите извлечь уроки из допущенных ошибок, то главное здесь – не пригвождайте человека, допустившего ошибку. Если вы наказываете людей, это означает, что и вы, и система абсолютно ничему не научитесь. Для многих организаций с этим согласиться трудно».

 

В таких организациях считают, что человек, допустивший ошибку, обязательно должен понести наказание. Такая ситуация заставляет участвующих в процессе управления воздушным движением людей принимать защитную позицию. А защитная позиция вредна для безопасности всей системы. Люди перестают открыто говорить, начинают опасаться за свою работу и карьеру. Люди не сообщают о проблемах с безопасностью, свидетелями которых они становятся. Из-за страха, что они могут быть назначены причастными к какой-либо проблеме или инциденту, из-за боязни потерять работу или быть другим образом наказанными, люди не только не сообщают своим непосредственным руководителям об имевших место ошибках, но и не обсуждают эти ошибки с коллегами.

 

Система, в которой отсутствует обсуждение вопросов обеспечения безопасности, сама по себе становится носителем риска; она сама становится опасной системой. Такая система не учится на своем собственном опыте.

 

С. Деккер считает, что ясное видение всей системы в целом и отказ от назначения виновных – это единственный действенный способ достижения прогресса в обеспечении безопасности. Четкое понимание функционирования всей системы означает, что вы осознаёте, что как провал, так и успех – это системное свойство, являющееся конечным результатом функционирования самой системы, а не ее отдельных компонентов.

 

Давайте подумаем, как часто мы отмечаем слаженную работу в команде, если специалисты успешно справляются с возникшими в работе сложностями и проблемами. Однако если попытка решить эту же проблему привела к провалу, то ответственным назначается один человек или немногочисленная группа. Такая асимметрия – просто нонсенс. И за успехами, и за провалами стоит вся организация.

 

В мире давно признано, что человеческие ошибки неизбежны. Считается, что большей частью ошибки являются результатом деятельности нормальных людей, выполняющих свою обычную работу в рамках организации, которая также с виду является нормальной. Потенциал ошибки, приводящей к неудаче всей системы, скрыт в желании достижения прогресса за счет ограниченных ресурсов. Поэтому управление ошибками должно фокусироваться на изучении нормальной работы; понимании, как и в каких условиях люди выполняют свою работу. От того, учитываются эти факты или сбрасываются со счетов, зависит, какой будет сама система – несущей угрозу или безопасной.

 

 

 

Примерно семь лет тому назад президент Всемирного Фонда безопасности полетов У.Восс проанализировал тенденцию, когда допустившим ошибку пилотам, диспетчерам, представителям других авиационных специальностей предъявлялись обвинения по уголовным статьям.

 

Авиационное сообщество неоднократно было свидетелем поспешных административных мер после авиационных или чрезвычайных происшествий в авиации, которые только создают видимость профилактики, но реально не приносят результата.

 

Если усиливающиеся тенденции к криминализации расследований авиационных событий продолжат развиваться, то превентивный подход к безопасности полётов, основанный на доверии, открытости и сотрудничестве всех категорий авиационного персонала будет скомпрометирован. Возможность получения от лётного и инженерно-технического персонала, авиационных диспетчеров конфиденциальной информации, предупреждающей об опасностях и существующих угрозах, будет утрачена.

 

 

 

Книга одного из основоположников управления безопасностью ученого Дана Петерсона «Техника управления безопасностью», увидевшая свет в начале 70-х годов ХХ века, стала прообразом системы управления безопасностью. Ее автор получил главный приз за лучшую разработку концепции и методов предотвращения катастроф, применимых во многих видах человеческой деятельности. Сформулированные почти полвека назад, постулаты безопасности не утратили своей важности и сегодня (подробнее >>>):

 

- Перед руководителем любого уровня, ранга стоит ответственная задача: как обеспечить безопасность во вверенной ему области деятельности с присущими ей недостатками сегодня. "Завтра", в будущем, будет лучше, будут более современные технические средства, супертехнологии, наконец, более подготовленные профессионалы новой формации. Но что делать сейчас, ежедневно, по предотвращению катастроф? Необходимо разобраться с реальным состоянием системы. Предотвращение происшествий начинается с понимания того, в какой эксплуатационной обстановке они происходят.

 

- Предотвращением катастроф в своей области деятельности должны заниматься "первые лица", не передоверяя эту ответственную работу никому другому.

 

- Каждый серьезный инцидент отличается от катастрофы только исходом! Если он произошел, бросайте все и, засучив рукава, расследуйте его как несостоявшуюся катастрофу с созданием комиссий и подкомиссий. При расследовании серьезных инцидентов могут быть выявлены те же аварийные факторы, что и при катастрофах; они являются обширным источником информации об аварийных факторах. Главным преимуществом является то, что живы участники событий!

 

- Участие психологов в расследовании катастроф и серьезных инцидентов является обязательным условием. Зачастую люди сами не знают, почему они поступили так, а не иначе.

 

- Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к катастрофам. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий.

 

- Необходимо постоянное выявление аварийных факторов: человек, машина, окружающая среда.

 

- Необходима эффективная пропаганда безопасности. "Если бы люди учились на ошибках других, катастроф было бы меньше".

 

- Создание в государстве отраслевых систем добровольных и конфиденциальных сообщений о потенциальных опасностях является эффективным средством предотвращения катастроф. Цель - объединить усилия общества и поощрять представление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми люди встречаются в своей жизни и деятельности. Руководители, ответственные за безопасность, находятся в информационном голоде из-за отсутствия полного знания об объекте управления или объекте желаемого влияния.

 

- Должно быть широкое участие общественных, профессиональных организаций в расследовании катастроф и серьезных инцидентов, а также в подготовке наиболее важных документов по безопасности. Несмотря на постоянные коллизии, происходящие между чиновниками, работодателями, профессионалы, входящие в общественные и профсоюзные объединения, обладают широкими специализированными знаниями в конкретных областях деятельности и могут оказывать огромную помощь в определении и устранении факторов, угрожающих безопасности.

 

- Навсегда исключить самоуспокоенность. Не следует допускать, чтобы под влиянием продолжительного отсутствия катастроф или серьезных инцидентов развивалось чувство успокоенности или ложной безопасности. Организация с хорошими показателями в области безопасности не обязательно является безопасной. Безопасная эксплуатация может быть обусловлена скорее удачным стечением обстоятельств, нежели правильной практикой руководства.

 

О том, что постулаты не утратили своей значимости, говорит следующий пример:

 

19 апреля 2002 года в Московском центре автоматизированного управления воздушным движением (МЦ АУВД) в результате пропадания электропитания на междугороднем узле связи произошел отказ 35-ти каналов радиосвязи с воздушными судами, восьми каналов передачи радиолокационных данных и 16-ти каналов согласования со смежными центрами управления воздушным движением.

 

В этот период через район ответственности МЦ АУВД проходил холодный фронт со свойственной ему мощной кучево-дождевой облачностью и ливневыми осадками. На аэродромах Московского аэроузла отмечались туманы с видимостью 300 - 500 метров. В воздухе на момент аварии находилось 66 самолетов, летевших с огромными скоростями, экипажи которых только интуитивно догадывались, что произошел какой-то сбой в сложнейшей системе управления.

 

К счастью, все обошлось. Честь и хвала всем сотрудникам Центра. Они, благодаря высочайшему профессионализму, не допустили трагедий.

 

Но кто же расследовал этот серьезный инцидент, произошедший в одном из крупнейших центров УВД в Европе, который обслуживает самое большое количество особо важных рейсов, в районе ответственности которого максимальное количество аэродромов всех министерств и ведомств с большой интенсивностью воздушного движения? Может быть, Правительственная комиссия, в которую были включены руководители от Минтранса, Минобороны, Минсвязи, Минтопэнерго (ведь ни связи, ни электроснабжения не было, а в системе находился военный сектор управления полетами)? Может быть, Генеральная прокуратура осуществляла надзор за соблюдением правил безопасности?

 

Увы! Председателем комиссии по расследованию этого серьезнейшего инцидента был назначен главный инженер этого центра - грамотный, очень опытный специалист, но не обладающий правами, соответствующими событию.

 

Не расследованный должным образом, на высоком уровне, этот опасный случай несколько лет спустя заставил все Правительство находиться в «режиме тряски» из-за мощного коллапса авиатранспортной системы в аэропорту Домодедово, вызванного «ледяным дождем» и параличом электроснабжения.

 

А этого могло бы не быть!

 

***

 

Трагическое событие на правительственном аэродроме 20 октября заставляет задуматься над тем, почему уровень безопасности полетов в России может соперничать только с африканскими странами, почему у нас пропадают самолеты и вертолеты, которые не могут найти неделями, а то и годами, почему в авиакатастрофах гибнут люди – и в провинции, и в центре страны, и в ее столице.

 

Никто из пилотов и диспетчеров не садится за штурвал или рабочий пульт с целью кого-то убить. Но катастрофы продолжаются. Кто-то позволил себе лететь в пьяном состоянии, кто-то не стал удалять снег и лед с самолета, кто-то разрешил полет неподготовленному экипажу, кто-то не был обучен маневру ухода на второй круг, кто-то оказался на взлетной полосе… И за каждым событием – гробы и горе родственников.

 

И за каждым событием стоят те, кто непосредственно должен отвечать за то, чтобы у нас не было пьяных пилотов, чтобы авиаспециалисты были подготовлены по современным программам и в полном объеме, чтобы инструкции перестали «писаться кровью», а составлялись думающими людьми, чтобы страна прислушивалась к международному опыту обеспечения безопасности полетов, а не искала «свои пути», чтобы людей, допустивших ошибку, не заключали под стражу до полного выяснения обстоятельств и установления виновных, чтобы государство, наконец, определило и сообщило гражданам, какой уровень безопасности полетов оно считает приемлемым, и установило бы личную ответственность за нарушение этих уровней среди руководителей, а не назначенных виновных.