Трагедия с самолетом авиакомпании «Аэрофлот» – лидером гражданской авиации страны заставила вновь «вспомнить» о безопасности полетов. Но об этом конкретном случае говорить рано т. к. событие расследуется. И молчать нельзя. Такая повторяемость авиакатастроф в стране не может оставить равнодушным никого. Наступило время взглянуть на прошлые трагедии с позиций системного подхода, оценить какое влияние они оказали на повышение безопасности полетов и авиационную систему в целом. Иначе нельзя, трагедии продолжаться. Отсюда и цель статьи – помочь власти решить актуальные проблемы гражданской авиации. Поэтому давайте проанализируем прошлые авиакатастрофы и уроки, которые из них не извлекли. Автор этих строк принимал участие в расследовании ряда из нижеперечисленных и других авиационных происшествий в качестве эксперта или консультанта.

Если начать отсчет с резонансной трагедии под Донецком (2006г.), то затем последовали такие же резонансные трагедии под Пермью (2008г.), Петрозаводском и Ярославлем (2011г.), Тюменью и во Внуково (2012г.), под Казанью (2013г.), в Подмосковье (2018г.) и последняя (дай Бог, чтобы она оказалась такой!) в аэропорту Москвы (5.05.19). И этот список авиакатастроф далеко не полный, т. к. не включает многочисленные трагедии, произошедшие с более «мелкими» ВС (вертолетами и самолетами), на которые даже отсутствует реакция власти. В него не вошли также аварии, в которых Всевышней, несмотря на преступно небезопасное функционирование авиационной системы, сохранял жизни пассажирам.

Реакция государства на катастрофы из – за частой их повторяемости уже хорошо отработана и реализуется по схеме: шумиха в СМИ с демонстрацией заботы о народе и высказыванием необоснованных инициатив, соболезнования, выплаты, расследование и … никаких радикальных действий по совершенствованию патологически функционирующей авиационной системы до следующей трагедии! А затем все сначала. Такое отношение государства к авиационным происшествиям привело к тому, что, называя себя великой, Россия по состоянию безопасности полетов в гражданской авиации опустилась до уровня африканских стран, а возможно уже и ниже. С развитыми государствами сравнение просто неуместно. Достаточно сказать, что каждый год авиалайнеры с пассажирами там не падают. Более того, есть авиакомпании, которые на протяжении нескольких десятилетий (даже с момента создания) не имеют аварий, а не то что катастроф. И такое состояние дел никого из руководителей страны действенно (!!!) не тревожит. Власть молча взирает, как гражданская авиация превращается в инструмент геноцида собственного народа.Никаких системных изменений в гражданской авиации, как не было, так и нет. И это несмотря на многочисленные резонансные катастрофы! Удивляет то, что даже гибель людей не служит для этого поводом!!! Боль авиаторов – ветеранов о печальном состоянии безопасности полетов, звучащую в СМИ и на совещаниях разных уровней, никто не воспринимает.Все это не может не вызывать тревогу за будущее гражданской авиации страны. Пока оно видится весьма мрачным.

Давайте попытаемся выделить системные причины низкого уровня безопасности полетов в российской гражданской авиации, опираясь на сведения о ранее произошедших авиационных происшествиях.

Анализ трагедий показывает, что, практически, во всех случаях активной их причиной стали нестандартные действия экипажа, а не отказ техники или негативное воздействие внешней среды. Следовательно, экипажи оказывались профессионально ненадежными. Кто – то из читателей в этом месте подумал, что автор начнет все «сваливать» на экипажи. Нет, такую позицию автор не приемлет. Более того, докажу, что подобное представление – это глупость, любимая руководителями, спасающими собственную шкуру, и стремящимися направить расследование по ложному пути.

Ошибка пилота – это маркер, которым он подчеркивает наличие недостатков в системе. Такое понимание ошибок и отношение к ним реализуется в мировой гражданской авиации. Но когда ошибки повторяются и приводят к катастрофе, то они (ошибки) указывают на наличие серьезных системных недостатком в авиакомпании, на которые руководители, образно говоря, закрывали глаза в силу непонимания происходящего или, полагаясь на «авось пронесет». Если же трагедии случаются в разных авиакомпаниях, что наблюдается у нас, то это служит уже ярким доказательством нездоровья всей авиационной системы, которая называется гражданской авиацией России. А уж тем более, когда катастрофа происходит в авиакомпании лидере отрасли – «Аэрофлоте».

Надо понимать, что авиакатастрофа – это не случайное событие, которое, как некоторые думают, реализуется по известной русской поговорке «гром среди ясного неба». Авиакатастрофа – это закономерное событие, связанное с проявлением большого количества системных недостатков, совокупность которых превысила критическую величину и разрушила все существующие механизмы защиты, которые оказались слабыми. Можно сказать и так: авиационная катастрофа – это апофеоз функционирования долгие годы авиационной системы, имеющей серьезные недостатки, на которые, еще раз подчеркнем, руководители закрывали глаза. Не случайно по результатам расследования трагических событий авиакомпании «Як – сервис» и «Саратовские авиалинии» прекратили свое существование. Но такой подход, выражаясь медицинским языком, свидетельствует только о вскрытии нарыва или удаление опухоли. Однако каждый врач знает, что в подобных случаях требуется провести мероприятия по укреплению всего организма, т.е. биологической системы, а применительно к авиации – авиационной системы. Этого сделано не было, несмотря на повторяющиеся катастрофы. Уроки из трагедий извлечены не были.

С системных позиций установление ошибки пилота, хочу напомнить, – это не завершение расследования, а только его начало, поскольку важно получить ответ на приоритетный вопрос: почему пилот оказался ненадежным или какие недостатки авиационной системы сделали его таким? Без получения ответа на данный вопрос эффективных профилактических рекомендаций не разработать. Надо всегда помнить, что пилот – продукт авиационной системы, которая за него должна нести ответственность! Когда он сильный, то его сделала таким сильная авиационная система, но когда он слабый, то его тоже сделала таким авиационная система, но уже слабая! Поэтому разбираться надо с авиационной системой, а не пилотом!!! Важно подчеркнуть, что пилот несет персональную ответственность только в одном случае, когда сознательно не выполнил предписанные требования, т. е. допустил нарушения. И даже в этом случае необходимо найти недостатки в системе, позволившие человеку с низким уровнем духовно – нравственного развития, склонным к нарушениям, стать пилотом. Напомню, что в РУБП ИКАО за ошибки требуют не наказывать.

Все вышеизложенное, говорит об одном: управлять безопасностью полетов можно только через совершенствование авиационной системы, а не путем «назначения» стрелочника и наказания его «со всей пролетарской ненавистью». Практика доказала, что второй подход, когда из пилота делают «врага народа» – это глупость или непродуктивный примитивизм, спасающий только честь мундира какого – то руководителя. Если кто – то мыслит иначе, то он либо не имеет совести, либо не обладает системным мышлением, либо не понимает причинно – следственных связей развития особых ситуаций в полете. За функционирование системы и каждого ее компонента отвечают руководители разных уровней, включая тех, кто в авиакомпании, и тех, кто выше, в Минтрансе, поэтому их деятельность должна подвергаться изучению и с них должен быть спрос за небезопасное и неэффективное ее функционирование и, как следствие, ненадежность пилотов. Другой подход, еще раз отмечу, безнравственный, а опираясь на него, что у нас постоянно происходит, мы никогда не остановим российский самолетопад. Это аксиома обеспечения безопасности полетов.

Какие же системные недостатки делают пилота ненадежным? Наиболее частыми системными причинами его ненадежности могут быть: неправильная система мотивации профессиональной деятельности в авиакомпании, несовершенство системы профессиональной подготовки, неэффективная система контроля профессиональной работоспособности, отсутствие или примитивная система профессионального психологического отбора, неграмотная система формирования экипажей. Все эти системные причины проявились в выше перечисленных и других трагедиях. Пилоты также могут быть ненадежны, когда на ВС имеется эргономический недостаток или не оптимальными являются характеристики внешней среды (сообщили о коэффициенте сцепления на ВПП 0,3, а он оказался значительно ниже и т. п.). Если хотя бы одна из названных системных причин существует, то пилоты надежными быть не могут. Профессиональная ненадежность пилота – это не вина его, а его беда!!! И когда она (ненадежность) проявится известно одному Всевышнему. Требуется лишь время, но она обязательно проявится и с самыми тяжелыми последствиями. Это тоже аксиома обеспечения безопасности полетов. Вывод: за профессиональную ненадежность пилотов несет ответственность авиационная система, как на уровне авиакомпании, так и Минтранса. Если система по результатам трагедий не совершенствуется, то катастрофы и аварии будут продолжаться. Жизнь это доказывает. Поэтому были ли извлечены уроки из расследования перечисленных выше и других авиационных происшествий? Ответ однозначный: нет.

Отдельно необходимо сказать о системе подготовки пилотов в области человеческого фактора в отечественной гражданской авиации. Если коротко, то как не понимали, так и не понимают многие руководители, зачем она нужна. Остается непонятной им и роль психолога, который обязан ее проводить. Поэтому автор этих строк ни раз убеждался, что при развитии особой ситуации в полете эффективного взаимодействия в экипаже не было. И это неудивительно. В Минтрансе нет структуры, которая бы занималась этим важнейшим видом подготовки, разработкой регламентирующих ее документов. Все строится на самодеятельности и инициативе на местах. Это ущербный подход, и он не допустим в такой отрасли, как авиация, да еще при таком крайне низком уровне безопасности полетов. Уроки из прошлых трагедий не извлечены, хотя именно отсутствие или слабая подготовка в области человеческого фактора во многих случаях сыграла решающую роль.

Другая системная причина вытекает из анализа приоритетов в авиакомпаниях. Известно, что деятельность авиакомпании включает четыре слагаемых: безопасность, расписание, комфорт и бизнес (прибыль). Когда руководители в силу своего непрофессионализма и/или авиационной необразованности умеют считать только деньги, но в их душу не вошла безопасность полетов, то они отдают приоритет расписанию и прибыли, а это серьезный системный недостаток, который непременно станет причиной трагедии. Напомню, о чем не единожды писал. Не очень правильно изложенная мысль во втором издании РУБП ИКАО, где было сказано, что безопасность является таким же процессом, как и любой бизнес – процесс, вызвала у части авиационных руководителей неожиданный восторг. Они посчитали, что зарабатывание денег и безопасность стоят на одном уровне или имеют одинаковую значимость. Поэтому «напрягаться» с безопасностью не надо. Это крайне опасное заблуждение, и обусловлено оно, с одной стороны, тем, что было написано в документе ИКАО, а с другой, – их непониманием, что безопасность выступает не только как процесс, но, прежде всего, как свойство и состояние авиационной системы. А эти две характеристики сравнивать с бизнесом и расписанием может только не очень грамотный руководитель. Задайте вопрос любому пассажиру, и он ответит, что безопасность для него как свойство и состояние важнее комфорта и расписания. Однако принижение безопасности полетов в авиакомпаниях, как свидетельствуют трагедии, сохраняется. Уроки не извлечены.

Непонимание, что такое безопасность полетов, порождает еще одну системную причину, снижающую ее, но которая, к сожалению, никем и негде не озвучивалась. Такой системной причиной, образно говоря, являются «ножницы» между бизнес – планом и его ресурсным обеспечением. Дефицит пилотов – не только российская, но и мировая проблема. Поэтому разработка бизнес –плана не может осуществляться без должного ресурсного обеспечения и прежде всего пилотами, бортпроводниками, ИТС, и другим наземным персоналом. Всегда ли это архиважное требование соблюдается? К сожалению, не очень здоровая конкуренция на рынке авиаперевозок вынуждает безнравственных руководителей идти на определенные нарушения – наращивать бизнес – план или сохранять его при выраженном дефиците пилотов. Не понимая сложности проблемы и не помогая при этом решать ее, такие руководители ставят в жесткие рамки тех, кто за нее отвечает. К чему это приводит, известно. Во – первых, начинается набор пилотов по принципу «берем всех», игнорируя их профессионально важные психологические качества. То, что пилотом может стать стресс – неустойчивый человек, никого не интересует. Напомню, что при развитии стресса в особых ситуациях полета нарушаются психические функции (восприятие, память, мышление и др.), в сознании возникают негативные представления и образы, усугубляющие оценку опасности происходящего, пугающие пилота и т. д. В результате существенно затрудняется принятие разумных решений и выполнение правильных действий. Замечу, что даже если пилот интеллектуально сильный, то при развитии стресса он этого качества лишается. Но разве есть «вина» пилота в том, что его приняли в училище или на работу в авиакомпанию при отсутствии необходимых профессионально важных психологических качеств? Конечно же, нет. Во – вторых, начинается форсированная подготовка пилотов. Там, где требуется назначить дополнительные тренажерные сессии, дают заключение о готовности к самостоятельной профессиональной деятельности. Реализуется принцип «давай – давай, быстрей – быстрей», лишь бы исполнить команду свыше по сокращению дефицита пилотов. Не исключены случаи, когда один инструктор не дает «добро» на допуск к самостоятельной работе, а другой, менее стойкий к давлению свыше, – дает. «Виноват» ли пилот в том, что его плохо подготовили и проконтролировали?Конечно же, нет. В -третьих, дефицит пилотов приводит к планированию рейсов в составе двух пилотов там, где требуется усилитель. Уставшие пилоты совершают ошибки. Тяжелым бременем для пилотов являются высокие нормы налета, когда не исключается еще и их нарушение (превышение). Все это ведет к утомлению и ошибкам. Разве есть «вина» пилотов в том, что они устали из – за неоптимального по численности экипажа или большой летной нагрузки и совершили ошибки? Конечно же, нет.

Становится очевидным, что контроль соответствия бизнес – планов авиакомпаний их ресурсному обеспечению должен быть приоритетной задачей Минтранса. Отсутствие такого контроля – это серьезный системный недостаток. Прошлые катастрофы уроком не стали.

Ну и конечно, ничего хорошего не приносит для обеспечения безопасности полетов отсутствие единого ответственного за нее юридического лица на государственном уровне. Модель трехуровневого министерства, списанная с Запада, на полях российского менталитета, традиционного привыкшего уповать на царя – батюшку, кроме сорняков ничего не дала. Когда происходит катастрофа, то спросить не с кого. Кто за нее ответит: Минтранс, определяющий политику, Росавиация, отвечающая за ее реализацию, или Ространснадзор, осуществляющий контроль? Ответ: никто. Он подтвержден жизнью. Это серьезная системная причина, о которой говорят после каждой трагедии, но «воз и ныне там». Уместно здесь в очередной раз поднять еще один вопрос, который звучал неоднократно в печати и выступлениях авиаторов: почему в летной управлении Росавиации не все руководители имеют летное образование?

Еще одна системная причина – это не внедрение рекомендаций, разработанных по результатам расследования авиационных происшествий. Расследование длится долго, эмоции стихают, и рекомендации оказываются никому не нужны. Да и отношение к результатам расследования и рекомендациям строится на платформе межведомственной борьбы, где интересы авиации и людей никому не интересны. Контроль же за исполнением рекомендаций по результатам расследования предыдущих авиационных происшествий отсутствует. Это тоже не извлеченный урок.

И, конечно же, нельзя не дать оценку внедрению системы управления безопасностью полетов, особенно управления рисками, на уровне государства и авиакомпаний. Если кратко, то состояние плачевное. Произошедшие катастрофы никак не повлияли на реализацию этого важнейшего практического инструмента в производственной деятельности авиакомпаний, направленного на повышение безопасности полетов. Как не было, так и нет правильного понимания, что такое «риски». Демагогия по поводу управления рисками в гражданской авиации бесконтрольно сохраняется. Государство в решении этого вопроса самоустранилось.

Итак, из всех катастроф прошлого уроки не извлечены. Но закон в авиации работает один: не извлекаете уроки из произошедших катастроф, в таком случае получайте очередную!В сложившихся обстоятельствах только сильная власть способна провести радикальные реформы в российской гражданской авиации. Еще раз хочу предостеречь от повторения одной ошибки: «назначение» «стрелочником» экипаж – бесперспективный путь, о чем свидетельствует непрекращающийся российский самолетопад.